혈액투석환자를 입원한 것처럼 요양급여비용 청구해 환수, 면허정지

요양병원이 혈액투석환자를 입원한 것처럼 진료기록부를 작성하고, 요양급여비용을 청구하다 환수, 의사 면허정지된 사안.

 

의사면허자격정지처분취소
1심 원고 패(소송 종결)

 

사건의 개요
피고 보건복지부는 원고 요양병원의 진료내역에 대해 현지조사를 실시해 의사면허자격정지 9개월 처분을 했다.

피고 건강보험공단도 원고가 부당청구한 요양급여비용 124,743,970원을 환수하는 처분을 통보했다.

원고 주장
OOOO의원에서 혈액투석을 받은 환자 중 입원이 필요하다고 판단된 환자 일부는 담당 의사의 입원 의뢰에 따라 이 사건 요양병원에 실제 입원했다.

 

그럼에도 이와 달리 혈액투석 환자가 이 사건 요양병원에 입원하지 않았음을 전제로 한 이 사건 각 처분은 위법하다.

원고가 아닌 OOOO의원이 혈액투석을 한 것은 사실이지만 건강보험공단으로부터 받은 혈액투석비용을 원고가 다시 OOOO의원에 지급한 이상, 혈액투석비용은 허위청구금액에서 제외됨이 마땅하다.

입원환자를 진료하는 중 당해 요양기관에 인력, 시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 환자의 치료를 의뢰함으로써 발생한 행위, 약제 및 치료재료는 별도 산정해 청구할 수 있다.

 

원고가 이 사건 요양병원에 입원한 만성신부전증 환자를 위해 OOOO의원에 혈액투석을 의뢰한 다음 건강보험공단에 해당 비용을 청구한 것은 부당하게 급여비용을 청구한 것에 해당하지 않는다.

법원 판단
원고는 위 현지조사 당시 입원일수 허위청구자 명단을 확인한 다음 이에 서명날인했다. 

 

원고가 같은 날 서명날인을 한 확인서의 내용 또한 입원일수 허위청구자 명단의 수진자에 대해 실제 본원 입원실에 입원해 진료받은 사실이 없었다.

 

그럼에도 입원 진료한 것으로 진료기록부 등을 기록한 후, 요양병원 입원료와 입원환자 식대 등을 요양급여비용으로 청구했다는 것으로 입원일수 허위청구와 관련된 처분사유를 모두 인정했다.

입원일수 허위청구자 명단에 기재된 환자의 상당수가 OOOO의원 팀장 최OO이 작성한 OOOO의원 4층, 5층 원룸 거주자 명단에 기재된 환자와 중복된다.

 

이런 점 등에 비추어 보면, 입원일수 허위청구자 명단에 기재된 환자는 이 사건 요양병원에 입원하지 않았다고 봄이 상당하다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

판례번호: 1심 33532번(2011구합335**)
관련판례: 1심 30168번(2011구합301**)

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