치매 환자를 요양병원으로 전원한 것은 의료법 등 위반

(요양병원 입원기준)

 

요양급여비용 감액조정처분취소
1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각

원고는 1992. 8. 14. 의료법인 A를 설립하였고, 경상남도는 A와 원고로부터 토지를 기부채납받아, OOOOO정신병원을 개설하고, 의료법인 A에 위탁운영했다.

A는 1996. 4. 26. 그 대표자를 원고로 해 OO정신병원 부지에 접한 토지 지상에 OO병원을 설립·개원했고, 경상남도는 A 및 원고로부터 위 병원들에 인접한 토지를 기부채납받아 그 토지 지상에 OOOOOOO노인전문병원을 개설, 그 경영을 A에 위탁했다.

원고는 2009. 6. 1. 강OO 등 환자 32명을 OO병원에서 OO노인병원으로 전원시켜 진료를 했고, 2009. 7. 3.부터 2010. 2. 12.까지 피고 건강보험공단에 8회에 걸쳐 이 사건 환자들에 대한 2009. 6.분부터 2010. 1.분까지의 요양급여비용을 청구했다.

피고 심평원은 정신질환자인 이들 환자들을 OO노인병원에 전원시켜 입원진료함으로써 의료법 등 관계법령을 위반했다는 사유로 약 2억여원 환수처분(제1 처분)을 내렸다.

또 피고는 원고가 2008. 3분기부터 2009. 3분기까지 OO노인병원의 간호등급이 6등급임에도 5등급으로 신고해 입원환자에 대한 포괄입원료를 지급받았다는 사유로 환수처분(제2 처분)을 했다.

본안전 피고의 주장
원고의 이 사건 소 중 간호등급조정과 관련된 2009. 7. 13.자 2008. 7월분부터 2009.5월분까지에 대한 158,690,300원 요양급여비용 환수처분 부분은 원고가 처분일로부터 0일이 경과했음이 명백한 2009. 10. 26. 이의신청을 했다.

 

그러므로 건강보험법 제79조 제3항, 행정소송법 제20조 제1항에 따라 부적법하고, 나머지 이 사건 간호등급 관련 환수처분에 대한 부분 역시 제소기간이 도과해 부적법하므로 각하되어야 한다.

법원 판단
원고가 2009.10. 6. 피고에게 이 사건 제2처분에 대한 이의신청서를 발송한 사실을 인정할 수 있다.

따라서 이 사건 제2처분은 처분일인 2009. 7. 13.로부터 90일이 경과하기 전에 이의 신청을 했으므로 이 부분에 대한 피고의 본안전항변은 이유 없다.

다음으로 이 사건 간호등급 관련 환수처분 중 2009. 6월분 및 7월분에 대한 처분에 관해 살핀다.

 

원고는 이 사건 간호등급 관련 환수처분 중 2009. 6월분에 대하여는 그 처분서 도달일(처분일과 동일함)로부터 90일이 경과한 2009. 10. 23. 이의신청을 하고, 2009. 7월분에 대하여는 그 처분서 도달일(처분일과 동일함)로부터 90일이 경과한 2009. 12. 28. 행정심판을 제기한 사실을 인정할 수 있다.

 

그러므로, 주문 제1항에 해당하는 2009. 6월분 및 7월분의 처분에 대한 이 사건 소는 제소기간을 도과해 제기된 것이므로 부적법하다 할 것이어서, 이 부분에 대한 피고의 본안전항변은 이유 있다.

원고 주장
OO병원에서 입원치료를 받고 있던 이 사건 환자들을 OO노인병원으로 전원시켜 치료를 받게 한 것은 환자들이 노인성 치매환자에 해당하거나 또는 정신질환을 가지고 있으나 전원 당시에는 정신질환보다는 노인성질환 치료가 더 필요하다는 담당 전문의의 의학적 판단에 따른 것이다.

그런데 의료법 시행규칙 제36조 제2항에 따르면, 정신질환자라고 하더라도 노인성 치매환자인 경우에는 요양병원의 입원대상으로 규정하고 있다.

 

또한 다른 치료와 병행하며 정신질환 치료에 사용되는 약을 복용했다고 해서 요양병원 입원대상에서 제외되는 정신질환자라 볼 수 없다.

뿐만 아니라, 가사 정신질환자라 하더라도 노인성질환, 만성질환자, 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자 등 노인병원의 집중적인 가료가 필요한 환자들은 요양병원 입원 대상으로 해석해야 한다.

 

따라서 이 사건 환자들을 요양병원인 OO노인전문병원으로 전원해 치료한 것이 요양병원 운영기준에 위반된다고 할 수 없다.

간호사 최OO는 약제 업무와 간호업무를 병행했고, 보건복지부 고시 제2007-143호의 단서 규정 어디에도 해당되지 않으므로 위 간호사를 간호등급 산정의 간호인력수에서 제외한 것은 위법하다.

또한 2010. 4. 1.부터 간호등급제 산정 방법이 평균재원환자수 대비 간호인력수로 변경되었는바, 변경된 방법에 의하면 OO노인병원은 3~4등급에 해당하므로 5등급으로 신고한 것은 정당하다.

법원 판단
요양병원의 입원대상자는 정신질환자 중 65세 이상의 노인성 치매 환자에 한정되는
것이다.

위 환자들은 OO노인병원 전원 전․후를 통해 주로 정신과 질환의 치료를 받은 환자들로서 그 중 신OO을 제외한 나머지 환자들은 OO노인병원 전원 당시 65세 미만이어서 노인성 치매환자에 해당되지 아니한 사실을 인정할 수 있고, 나아가 신OO은 전원 당시 65세 이상의 정신질환자이다.

그러나 그 환자가 치매환자 또는 의료법 시행규칙 제36조 제1항에 정해진 요양병원 입원 대상자라는 점을 인정할 자료가 없는 이 사건의 경우 위 환자들은 OO노인병원의 입원 대상이 아니라 할 것이다.

환자들이 정신질환자이더라도 노인성 질환 등의 치료가 더 필요하다거나 집중적인 가 료가 필요하다는 담당 전문의의 의학적 판단에 따라 전원된 것으로 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

 

따라서 위 환자들 역시 OO노인병원의 입원대상으로 볼 수는 없다.

입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사 최OO를 간호등급 산정에서 제외하여 OO노인병원의 등급을 5급에서 6급으로 하향조정하고 이에 따른 요양급여비용을 환수하도록 한 이 사건 제2처분에 어떠한 잘못이 있다고 할 수 없다.

판례번호: 1심 1405번

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