단체상해보험 약관상 '외래적 사고' 범위

채무부존재

 

보험금
1심 원고 일부 승

원고는 2009. 3. 8. 건강보험공단과 공단에 근무하는 고객상담원 11,216명을 피보험자로 하는 단체안심상해보험계약을 체결했는데, 보험계약은 상해사망시 원고가 9,000만원의 보험금을 보험 수익자들에게 지급하는 조건이었다.

 

건강보험공단 소속인 A는 열 및 기침이 지속되어 0000병원에서 결핵 진단을 받아 결핵약을 처방받았다.

하지만 3일 후 300cc에 이르는 대량 객혈을 했고, 00병원에 내원해 지혈 조치를 받은 후 다음날 다시 0000병원으로 전원했고, 의료진은 객담검사, 흉부 CT를 촬영하는 등의 조치를 취했지만 이후 활력징후가 안정되자 별다른 조치를 취하지 않았다.

 

그러나 A의 가래에 소량의 피가 묻어 나왔고, 이어 같은 날 12:03경 2,000cc 가량의 대량 객혈을 하자, 이 사건 병원의 의료진은 긴급 수혈 등의 조치를 취한 후 13:15경 중환자실로 이동시켜 기관삽관 및 인공호흡기를 부착하고 기관지 내시경을 시행했다.

 

그 결과 기관과 양측 주기관지에 다량의 선혈이 관찰되어 혈관수축제인 에피네프린을 도포했다.

위와 같은 조치에도 불구하고 객혈이 지속되자 16:35경 혈관조영술을 실시했지만 출혈 혈관을 발견하지 못해 병변 주위의 혈관 2곳에 대해 예방적인 색전술을 시행했다.

 

또 그 다음날에도 객혈이 지속되자 기관지 내시경을 통해 출혈 부위를 확인하고 기관지에 있던 선혈을 제거하는 과정에서 혈압이 저하되어 심정지가 발생했다.

환자는 심폐소생술 끝에 심장박동을 회복했지만 며칠 후 사망했다.

원고 주장
이 사건 보험약관 제8조에 의하면 원고는 '보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래적 사고'에 의해 피보험자가 상해를 입고, 그 직접적 결과에 의해 사망했을 경우에만 보험수익자에게 보험금을 지급하는 것이다.

 

그런데 이 사건 보험계약의 피보험자인 A는 급격하고도 우연한 외래의 사고가 아닌 결핵이라는 질병에 의해 사망한 것이므로 보험계약상 보험사고에 해당하지 아니한다.

A는 이 사건 병원의 의료진의 의료과실이 아니라 결핵이라는 질병에 의해 발생한 과다한 객혈을 직접적 원인으로 하여 사망했다.

 

이는 이 사건 보험약관 제9조 제1항 제4호의 면책사유인 '피보험자의 질병'에 의한 사망에 해당하므로, 이 사건보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금지급채무는 존재하지 않는다.

A가 병원의 의료진의 치료과정상 과실로 사망한 것이라고 하더라도 이는 이 사건 보험약관 제9조 제1항 제6호의 면책사유인 '피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치'에 의한 사망에 해당한다.

 

그러므로, 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금지급채무는 존재하지 않는다.

법원 판단
질병의 치료를 위한 의료처치 과정에서 의료과실이 경합되어 상해를 입은 경우도 보험사고에 해당하고, 보험회사가 '의료사고로 인한 손해를 보상하지 아니한다'는 면책조항을 들어 보험금 지급을 거절하기 위해서는 해당 약관의 내용을 보험계약자에게 명시, 설명할 의무가 있다.

 

그러므로, 이를 설명하지 아니한 이상 위 면책약관을 주장할 수 없다.

다만 기왕의 질병과 의료사고가 경합한 이상 질병이 A의 사망에 기여한 정도를 감안하여 보험금을 감액할 수 있고, 위와 같은 감액은 보험사고로 인하여 발생한 손해를 전보한다는 보험제도의 취지에 비추어 별도로 명시 설명할 필요가 없다고 판단한다.

 

이에 전체 상해사망보험금 중 의료과실이 기여한 비율 35%에 따른 보험금 지급을 명한 사례.

판례번호: 1심 5070번(2014가합50**)

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