심평원이 대동맥 협착증 수술 요양급여비용 일부를 삭감…주된 수술에 부수적으로 동시 실시하는 수술의 의미

(대동맥 협착증)

 

보험급여비용 삭감처분 취소
1심 원고 승(소송 종결)

원고 대학병원은 대동맥 협착증 환자에 대해 'Redo Bentall operation' 수술을 했다.

이 수술은 대동맥판막을 치환하고 동시에 대동맥근부를 인조혈관으로 치환하며(제1 시술), 대동맥근부에서 기시하는 2개의 관상동맥 기시부를 인조혈관에 이식하는(제2 시술) 단계를 거친다.

원고는 제1 시술에 관해 동맥류절제술, 인공판막재치환술 항목을 적용하고, 제2 시술에 대해서는 동맥간우회로조성술 항목을 적용해 피고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.

 

이에 대해 피고는 제2 시술의 경우 주된 수술인 제1 수술에 부수적으로 동시에 실시하는 수술로서, 주된 수술의 소정점수만 산정해야 한다는 이유로 제2 시술 부분 요양급여비용 81만원을 삭감했다.

원고 주장
피고는 'Redo Bentall operation'을 시행한 다른 환자에 대해서는 제2 시술 요양급여비용을 모두 인정했는 바, 이는 피고 스스로 제2 시술이 제1 시술에 부수적으로 실시된 수술이 아니라고 인정한 것이다.

법원 판단
이 사건 제2 시술은 고시 산정지침상 '주된 수술에 부수적으로 동시에 실시하는 수술'이 아니라 산정지침 제6항의 본문에 의한 '제2의 수술'이라고 봄이 타당하다.

판례번호: 1심 357번(2013구합116**)

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