건강보험공단이 교통사고 치료비의 보험급여를 제한하자 일부 보험급여할 의무가 있다는 판결

(교통사고 치료비)

 

보험급여제한처분취소
1심 원고 승(소송 종결)

 

C는 승용차를 운전해 가다가 전방과 좌우를 제대로 살피지 않은 채 진행하다가 원고 B를 미처 발견하지 못해 교통사고를 일으켰고, B는 저산소성 뇌손상 증상으로 입원 치료를 받았다.

 

이에 원고 B의 아버지인 J는 원고 B를 대리해 사고 차량의 보험자인 00화재보험사와 2억 2000만원을 받기로 합의했다.

 

그후 원고 B의 형인 원고 A는 피고 건강보험공단에 원고 B의 치료비에 대해 보험급여 제한 여부의 심사를 의뢰했다.

 

이에 피고는 '합의일 이후 수급'을 이유로 보험급여 제한 처분을 했다.

 

인정 사실

사고 당시 원고 B는 편도 6차선 도로의 5차로와 6차로 사이에 검은 색 옷을 입은 채로 쓰러져 있다가 사고를 당했다.

 

이 사건 합의 당시 00화재는 C의 과실 비율을 30%로 산정해 원고 B의 전체 재산상 손해액 중 C의 과실비율에 해당하는 금액에다가 위자료를 더해 손해배상액으로 1억 6천만원을 제시했는데 그 중 향후 치료비는 약 2100만원 상당(향후 치료비 예상액 7000만원×C의 과실비율 30%)이었다.

 

반면 원고 B 측은 C의 과실 비율을 40%로 산정해 그에 해당하는 손해배상액으로 대략 4억 1000만원을 제시했는데 그 중 향후 치료비는 약 8245만원(전체 향후 치료비 2억여원×C의 과실비율 40%)이었다.

 

원고 B 측과 00화재는 상호 절충한 끝에 2억 2000만원을 손해배상액으로 결정했다.

 

한편 원고 B는 이 사건 사고로 인해 치료비로 1억 6383만원을 지출했고, 이중 00화재가 부담한 치료비가 1억 6068만원이고, 그 다음날부터 이 사건 처분 당시까지 지출한 치료비는 314만원이다.

 

법원 판단

원고 B는 이 사건 사고로 인해 가해자 측인 00화재로부터 배상받을 수 있는 범위를 초과한 치료비가 발생했고, 그와 같은 초과 치료비 부분에 대해 보험급여 항목과 관련된 범위안에서 피고가 보험급여 지급의무를 면할 수 없다고 보는 것이 타당하다.

 

치료비와 관련한 이 사건 합의의 내용은 원고 B가 기왕 치료비 부분은 전부를, 향후 치료비 부분은 C의 과실 비율에 해당하는 부분을 각 포기하되, 원고 B의 과실 비율에 해당하는 부분은 그 내용에 포함되지 않았다고 보는 것이 타당하다.

 

판례번호: 1심 1208번(2012구합164**)

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