'외과적 수술 제외' 상해보험 약관과 명시·설명의무 면제 사유 해당 여부가 쟁점

(상해보험 약관)

 

채무부존재 확인

1심 원고 승, 2심 항소기각, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각

 

피고는 2006년 2월 원고 보험사와 상해보험계약을 체결했는데 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치는 보상하지 않되, 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다'는 내용이 포함되었다.

 

피고와 원고는 같은 해 7월 제2 보험계약을 했는데 위와 같은 내용이 포함되었다.

 

피고의 남편 F는 2008년 1월 복부 통증을 호소하며 G병원에 내원해 장 게실, 장 마비, 탈수, 질소혈증 진단을 받고 개복 방식의 장 유착 박리술, 장 일부 절단 및 문합술을 받았다.

 

하지만 수술 18일 후 산소포화도가 떨어지자 병원 의료진은 기관삽관술을 하고, 식도에서 다량의 음식물 찌꺼기를 발견하자 흡인성 폐렴 치료를 했지만 폐부종, 지속적 폐고혈압 함요부종 등으로 사망했다.

 

함요부종

피부가 탄력을 잃어 손으로 환부를 누르면 쑥 들어갔다가 금방 튀어나오지 않는 현상

 

피고들은 G병원이 F의 폐렴 증상을 적절히 치료하지 않아 흡인성 폐렴을 발생시켰다며 소송을 제기했고, 법원은 병원에 대해 3000만원을 지급하라는 화해권고결정을 내려 그 무렵 소송이 마무리됐다.

 

원고 주장

F의 사망은 이 사건 병원의 의료진이 행하는 의료처치 과정에서 발생한 의료과실에 의한 것으로, 보험계약 약관상 '보상하지 않는 손해'에 해당하므로 피고들에게 F의 사망으로 인한 보험금을 지급할 의무가 없다.

 

피고 주장

이 사건 사고는 F의 질병에 대한 의료처치 과정에서 발생했지만 예견할 수 없는 우연하고도 외래적인 의료과실에 기한 것인 바, 보험계약상 '보상할 손해'에 해당한다.

 

가사 이 사건 면책조항 본문이 적용된다고 하더라도 원고는 이 사건 각 보험계약을 체결할 당시 이 사건 면책조항에 대한 명시, 설명의무를 다하지 않아 이 사건 면책조항에 기해 원고의 보험금 지급채무가 면책된다고 할 수 없다.

 

대법원의 판단

이 사건 각 보험계약에 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.'라는 면책조항이 포함되어 있다.

 

위 보험계약의 피보험자인 F의 사망은 장 게실, 장 마비 등의 질병을 치료하기 위한 의료처치의 과정에서 증가된 위험이 현실화됨으로써 발생했다.

 

원심(2심 법원)은 그것이 의료과실에 의해 발생했는지와 관계없이 이 사건 면책조항에 따라 보상하지 않는 손해에 해당하고, 위 면책조항은 당시 시행 중이던 표준약관에 따른 것으로서 그 내용이 위법해 무효라고 볼 수 없으며, 위 면책조항의 취지를 보험의 기본 원리 내지 명문법에 반하는 내용으로 보기 어렵다고 판단했다.

 

원심의 위와 같은 판단은 정당하고, 거기에 상고이유 주장과 같이 이 사건 면책조항의 해석에 관한 법리를 오해한 위법이 없다. 이 부분 상고이유 주장은 이유 없다.

 

그러나 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입돼 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다.

 

그러므로, 약관에 정해진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함되어 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 위 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함되어 널리 보험계약이 체결되었다는 사정만으로는 그 사항이 '거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항'에 해당해 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수 없다.

 

그런데도 원심은 이 사건 면책조항이 일반적인 보험계약의 약관에 공통적으로 규정되었던 조항으로서 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 봄이 상당하다는 이유로 원고에게 이에 대한 명시·설명의무가 면제된다고 판단했다.

 

이러한 원심의 판단에는 보험약관 명시·설명의무의 면제사유에 관한 법리를 오해한 위법이 있다.

 

이 점을 지적하는 이 부분 상고이유 주장은 이유 있다.

 

그러므로 원심판결을 파기해 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위해 원심법원에 환송한다.

 

판례번호: 1심 118번(2011가단41**), 대법원 5081번(2012다1070**), 204번
(2013나17**)

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