기왕증환자가 교통사고 당해 수술했을 때 보험사 부담 진료비 범위

요추에 지속적인 통증이 있는 기왕증환자가 교통사고를 당해 인공디스크 삽입술를 했다면 보험사가 부담할 진료비 범위는?

 

사건: 채무부존재 등

판결: 1심 원고 패, 2심 원고 일부 승, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각(소송 종결)

 

사건의 개요

C는 2008. 6. 25. 신호를 위반해 좌회전하는 차량을 피하려다가 도로 옆 밭으로 차량이 전복되는 교통사고를 당했다.

 

C는 이 사건 사고로 우측견갑관절 염좌, 요추 염좌 등의 상해를 입고 D외과의원에서 입원치료를 받고 퇴원했지만 증상이 호전되지 않았다.

 

이에 원고가 운영하는 원고 F병원에서 입원치료 받고, 퇴원한 뒤 통원치료를 받았다.

 

이후 C는 물리치료를 받으며 지내던 중 11.경부터 특별한 원인 없이 요통이 악화되어 자기공명영상(MRI) 검사 시행 이후에도 증상이 계속되었다.

 

이에 원고 병원 의료진으로부터 요추 3-4의 추간판성 요통 진단을 받고 입원하여 요추 3-4간 추간판 제거 및 인공디스크 삽입술을 받고 입원치료를 받았다.

 

피고 보험사는 이 사건 교통사고로 인한 C의 진료비에 대한 지급책임이 있는 보험회사로 원고로부터 이 사건 수술로 인한 C의 진료비 11,876,730원에 관한 청구를 받았다.

 

이에 그 중 9,501,430원을 지급하는 한편 자동차보험진료수가분쟁심의회에 이 사건 수술은 요추3-4간에 추간판전치환술을 한 것이어서 건강보험기준에 부합하지 아니한 시술이거나 기왕증에 대한 것이라는 이유로 위 진료비 중 9,614,610원에 대한 진료비 심사를 청구했다.

 

심의회는 '요추 자기공명영상(MRI)에 퇴행성 변화 소견 외 이상소견이 없었던 환자이며 L3-4의 요통은 퇴행성 질병이므로 이 사건 수술은 사고와 인과관계가 없다'고 판단했다.

 

이에 피고에게 분쟁가액인 9,614,610원의 지급의무가 없어 피고가 지급책임이 있는 이 사건 수술과 관련된 진료비는 2,262,120원(=11,876,730원-9,614,610원)이므로 원고로 하여금 피고에게 이미 받은 위 진료비 중 7,239,310원(=9,501,430원-2,262,120원)을 반환하라는 취지의 결정을 했다.

 

원고는 위 결정에 불복해 이 사건 소를 제기했다.

 

대법원 판단

의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험 진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사 등에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정된다고 보아야 할 것이다.

 

피해자의 기왕증이 교통사고와 경합해 악화된 경우에는 기왕증이 그 결과 발생에 기여했다고 인정되는 정도에 따라 피해자의 손해 중 그에 상응한 배상액을 피해자에게 부담하게 하는 것이 손해의 공평 부담이라는 견지에서 타당하다.

 

의료기관은 기왕증을 가지고 있는 교통사고 환자를 진료한 경우에는 교통사고로 인한 기왕증의 악화로 인해 추가된 진료비의 범위 내에서 보험회사 등에 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다고 봄이 합리적이라고 할 것이다.

 

원심판결 이유에 의하면, 의료기관인 원고는 이 사건 교통사고 환자인 소외인에 대하여 요추 3-4번 간 추간판을 제거하고 인공디스크를 삽입하는 이 사건 수술을 시행한 사실이 있다.

 

소외인의 증상인 요추 3-4번 간 지속적 통증은 그의 기존 퇴행성 질환이 이 사건 교통사고로 인해 악화되어 나타난 사실 등을 알 수 있다.

 

앞서 본 법리에 비추어 보면, 원고는 이 사건 교통사고로 인한 소외인의 위 기왕증의 악화로 인해 추가된 진료비의 범위 안에서 보험회사인 피고에게 자동차보험 진료수가를 청구할 수 있다고 할 것이다.

 

그럼에도 원심은 이 사건 교통사고로 인한 소외인의 위 기왕증의 악화로 인해 추가된 진료비의 범위를 심리하지 아니한 채 그 판시와 같은 이유를 들어 피고는 원고에게 이 사건 수술에 관한 진료비 전액을 자동차보험 진료수가로 지급할 의무가 있다고 판단했다.

 

원심의 이러한 판단에는 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험 진료수가 청구의 인정 범위에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 위법이 있다.

 

이 점을 지적하는 상고이유 주장은 이유 있다.

 

그러므로 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하도록 원심 법원에 환송한다.

 

판례번호: 1심 8060번(2010가단261**), 대법원 107167번(2012다1071**)

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