포괄수가제 적용 치질수술을 하고 레이저시술비를 비급여로 청구하자 공단이 환수 처분…진료비 '재심사'할 때 입증책임은 공단에 있다는 판례

(부당청구 입증책임)

 

재심요양급여비 환수결정처분 취소

1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송(소송 종결)

 

원고는 ○♣♣♣과의원을 운영하고 있는 의사인데, 2000. 12. 1.경부터 포괄수가제 시범사업 요양기관으로서 지정되었다.

 

원고는 2006. 5.경부터 11.경까지 정00 외 150명의 환자들을 대상으로 치질수술을 했다. 

 

원고는 환자들로부터 진료수가와 관련해 질병군분류번호 DRG157100을 적용해 본인일부부담금 81,020원을 지급받은 외에 이 사건 수술에서 시행한 레이저시술 등에 대해 비급여진료비 명목으로 많게는 369,330원을 추가로 지급받았다.

 

또한 원고는 2006. 9.경 환자 박◈◇, 김♣○에 대한 치질수술과 관련, 입퇴원 당일에 발생한 약제비에 대해 그들로부터 별도의 진료비용을 지급받았다.

 

한편 원고는 이 사건 수술과 관련해 피고에게 질병군분류번호 DRG157100을 적용, 보험자부담금으로 1회 수술당 348,070원의 요양급여비용을 청구했다.

 

건강보험심사평가원은 원고의 요양급여비용 청구에 대한 재심사에서, 이 사건 수술에 적용되는 질병군분류번호는 DRG157200이 되어야 하며 이 때 원고가 청구할 수 있는 진료비용은 환자당 351,200원(본인일부부담금 62,730원, 보험자부담금 288,820원)이다.

 

위 진료비용에는 환자의 입퇴원 당일에 발생한 약제비도 포함되며, 환자들로부터 본인일부부담금 외에 별도의 진료비용을 받을 수 없다는 이유로, 이 사건 수술과 관련한 요양급여비용을 환수하는 것으로 조정결정을 했다.

 

원고의 주장

환자들에게 행위별수가제로 치질수술을 받는 경우 과잉진료로 수◐♣가 장시간 치료및 관찰을 받아야 함은 물론 본인일부부담금으로 30만원 내지 100만원의 치료비를 부담하게 되는 것이 일반적인 치료 실태이다.

 

그런데 최첨단 레이저 수술장비를 이용해 10분 내지 20분 내에 수술을 마치는 새로운 치료방법에 의하면 기존의 치료방법에 따를 때보다 치료비가 현격히 줄어든다.

 

이런 점을 환자들에게 설명하고, 새로운 치료방법에 따라 환자들이 본인일부부담금 77,280원(81,020원을 잘못 주장한 것으로 보인다.) 외에 레이저시술 등 비급여진료비 명목으로 합계 20여만원의 치료비를 부담하는 것으로 동의를 얻어 이 사건 수술을 하고 진료비를 지급받았다.

 

따라서 원고는 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 사실이 없으므로, 원고가 환자들로부터 비급여진료비 명목으로 지급받은 진료비용을 환수하기로 하는 내용의 이 사건 각 처분은 위법하다.

 

대법원

원심은 그 채용 증거에 의하여, 원고가 2006. 9.경 치질수술과 관련해 입퇴원 당일에 발생한 약제비에 대해 그들로부터 별도로 124,370원을 지급받았다고 인정하였다.

 

그런 바, 제출된 증거에 비추어 보면 원심의 위와 같은 사실인정은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유로 주장하는 바와 같은 채증법칙 위배의 위법이 없다.

 

요양기관이 피고 공단에 요양급여비용 지급을 청구하기 위해서는 심평원에 질병 또는 부상명, 요양 개시 연월일 및 요양일수, 요양급여비용의 내용 및 처방전 내용 등을 기재한 요양급여비용명세서를 첨부한 요양급여비용심사청구서를 제출해야 한다.

 

피고 공단은 심평원의 심사결정 내용에 따라 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하게 된다.

 

그러므로, 요양기관이 요양급여비용의 지급을 청구하여 심사평가원의 심사를 거쳐 피고 공단으로부터 이를 지급받게 되면 특별한 사정이 없는 한 요양기관이 정당하게 피고 공단으로부터 요양급여비용을 지급받은 것으로 볼 수 있다.

 

또한, 요양기관으로 하여금 증명하도록 하면, 피고 공단이 요양기관으로부터 요양급여비용에 관한 심사청구를 받은 후 제대로 심사를 하지 않고 요양급여비용을 지급했다고 하더라도 아무런 제한 없이 요양기관에 대해 지급한 요양급여비용 상당액을 징수할 수 있게 된다.

 

반면, 요양기관으로서는 요양급여비용을 지급받은 뒤에도 그 요양급여비용 상당액을 징수당할 수 있는 위험에 대비해 장기간 진료기록부 등의 자료를 계속해서 보관하고 있는 등의 조치를 할 수 밖에 없게 된다.

 

이러한 사정 등에 비추어 보면, 피고 공단에 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임이 있다고 보는 것이 상당하다.

 

그럼에도 불구하고 원심은, 이와 다른 전제에서 원심 판시 치질수술에 대해 질병군분류번호 157100을 적용해 요양급여비용을 청구해 지급받은 것이 정당하다는 원고의 주장을, 원고가 위 수술이 질병군분류번호 157100에 해당한다는 점을 증명하지 않았다는 이유로 배척하고 말았다.

 

이러한 원심판결에는 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았음을 이유로 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에 있어서 증명책임에 관한 법리를 오해함으로써 심리를 다하지 않은 위법이 있다.

 

그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단케 하기 위해 원심법원에 환송한다.

 

판례번호: 1심 5399, 1561번(2006구합53**, 2007구합15**), 대법원 6981,
6998번(2008두69**, 2008두699*)

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