백혈병환자 진료비를 환자에게 임의비급여한 사건

(임의비급여)

 

과다본인부담금 확인처분 등 취소

1심 원고 일부 승, 2심 원고 일부 승, 대법원 파기환송

 

원고는 00대학병원을 운영하는 학교법인이며, 고00 등은 원고 병원에서 급성골수성백혈병 골수이형성증후군, 급성림프구성백혈병 등으로 치료받은 환자들이다.

 

 

처분 사유

원고 병원이 건강보험법 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등이 정한 진료범위와 방법을 초과하거나, 법령상 요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 고시되지 않은 새로운 치료방법으로 검사 및 시술 등을 시행한 후 진료비를 전액 환자 본인부담금으로 부정 징수

 

부정징수 유형
▲요양급여 대상 항목임에도 심사과정에서 삭감을 우려해 비급여 대상 진료비로 청구(A형) 

 

▲치료수가에 이미 반영돼 별도 징수 불가한 치료 재료대를 별도 청구(B형)

 

▲식약처가 허가한 용법, 용량을 초과해 투여한 의약품비 청구(C형)

 

▲입원할 당시 작성한 선택진료신청서에 열거된 의료인이 아닌 다른 의료인이 진료를 행한 부분에 대한 선택진료비 청구(D-①형), 선택진료신청서가 보존되어 있지 않아 선택진료 신청 여부가 불분명함에도 선택진료비 청구(D-②형), 주진료과목인 혈액내과에 대해서만 선택진료를 신청했음에도 선택진료 신청 여부가 미확인된 진료지원과에 대해 선택진료비 청구(-③형)D

 

원고의 주장
급여정산 부분, 별도산정 불가 부분, 허가사항 외 투약 부분
백혈병 등 혈액질환은 난치병으로 급여기준이나 허가사항이 정한 범위 내의 진료만으로는 백혈병 등 혈액질환 환자들을 완치하거나 그들의 생명을 구하는 것이 곤란하다. 

 

의료기관으로서는 질병치료를 위해 급여기준을 위반하거나 초과함에도 환자에게 의학적으로 요구되는 최적의 진료행위를 하여야 할 의무가 있다.

 

치료방법이 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 것이라면 환자에게 의학적으로 가능한 최상의 진료행위를 할 수밖에 없고, 환자로서도 그러한 진료행위를 요구할 권리가 있다. 

 

원고 병원의 진료행위는 여러 논문과 임상시험결과, 보건복지부장관 등의 심사결과 등에 의해 사전적, 사후적으로 의학적 타당성과 불가피성이 입증되었다고 할 수 있다.

 

백혈병 등 혈액질환 환자 치료의 특수성, 심각성, 시급성 등에 비추어 원고 병원이 신의료기술 등에 대한 요양급여 결정신청, 항암제에 관한 사전신청 등의 절차를 거칠 시간적 여유가 없으므로, 이를 거치지 않았다고 하여 의학적 타당성과 불가피성이 배척되는 것도 아니다.

 

선택진료비 청구 부분

선택진료비는 비급여대상으로서 피고에게 진료비에 대한 실질적인 심사권이 없고, 선택진료 비용은 관계법령상 비급여항목으로 분류되어 있으므로 의료기관과 환자 사이의 사적인 계약에 의하여 수수되는 것이다.

 

요양급여 또는 의료급여에 대한 비용으로 수수되는 것이 아니며, 기존 선택진료신청서의 양식은 개정된 선택진료에 관한 규칙에서 정한 양식과 다르지 않다.

 

뿐만 아니라 기존 양식에 의하더라도 환자들이 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과 의사의 선택에 관한 사항을 포괄적으로 위임한 것으로 볼 수 있다.

 

대법원 판단
요양기관이 건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ▲진료의 불가피성 ▲의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야할 의학적 필요성 ▲환자 동의 등을 갖췄다면 이러한 경우까지 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수는 없다.

 

원심은 원고 병원에서 이루어진 진료행위 중 요양급여기준에서 정한 용법 내지 허가사항 범위 외 투여로서 청구할 수 없는 부분(C형), 요양급여기준상 그 비용이 다른 행위 내지 검사의 수가에 이미 포함되어 있기 때문에 별도로 비용을 산정하여 청구할 수 없는 부분(B형)에 해당하는 유형은 의학적 타당성이 인정되고 환자 등에게 충분히 설명해 사전 동의도 받았다는 등의 사정이 인정될 경우 '사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 때’에 해당하지 않는다고 보아야 할 것이므로,
피고가 일률적으로 부당하게 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 보고 처분한 것은 위법하다는 취지로 판단했다.

 

원심의 이러한 판단은 요양기관이 요양급여기준 밖의 진료행위를 하고 해당 진료비를 가입자 등으로부터 지급받거나 요양급여비용 산정기준상 별도로 산정할 수 없는 치료재료의 비용 등을 별도로 산정하여 지급받더라도 부당하다고 볼 수 없는 경우가 있을 수 있다고 본 측면에서는 타당하다.

 

그러나 그러한 예외적인 경우에 해당한다는 증명책임이 요양기관인 원고 병원을 운영하는 원고에게 있으므로 원심으로서는 원고 측에 그 증명의 기회를 주고 증명책임의 법리에 따라 원고 병원이 행한 진료행위가 그러한 경우에 해당하는지 여부를 심리 판단했어야 한다.

 

따라서 원심이 원고 병원이 한 진료행위 가운데 어느 것이 그러한 경우에 해당하 는지를 구체적으로 살피지 아니한 채 수진자들에 관한 이 사건 각 처분이 전부 위법하다는 취지로 판단한 데에는 위와 같은 예외적인 경우를 인정하는 요건 및 그 증명책임의 소재에 관한 법리를 오해해 원고 병원의 진료행위로 인한 부당한 요양급여액의 범위에 관하여 심리를 다하지 아니한 위법이 있다.

 

선택진료 포괄위임의 적법성
원심은 원고 병원이 수진자인 서00, 이00로부터 진료지원과의 선택진료 사항에 관해 포괄위임을 받은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 위 수진자들에게 부담시킨 것을 건강보험법 상 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수 없다고 판단했다.

 

아울러 수진자들의 선택진료에 관한 포괄위임이 약관의 규제에 관한 법률 제6조의 신의성실의원칙에 위반되어 공정을 잃은 약관조항을 적용한 경우에 해당한다거나 민법 제103조, 제104조에 위반하여 무효라고 볼 수 없다고 판단했다.

 

관계 법령 및 기록에 비추어 살펴보면 원심의 이와 같은 판단은 정당하고, 거기에 선택진료의 적법성이나 약관의 규제에 관한 법률 또는 민법 제103조, 제104조 등에 관한 법리를 오해한 위법이 없다.

 

판례번호: 1심 2009구합57023, 2심 2010누23691, 대법원 2011두7618

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