척추수술 요양급여비용을 심평원이 삭감하자 법원이 처분 취소

척추수술 요양급여비용을 심평원이 삭감하자 법원이 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정요건을 충족한다고 판단, 조정처분을 취소한 판결.

 

사건: 보험급여비용 조정처분 취소
판결: 1심 원고 승

 

 

사건의 개요
원고 병원 의사는 입원 환자에 대해 척추전방전위증, 척추관협착증, 측만증 및 퇴행성 요추후만증 등으로 진단하고 척추수술을 했다.
 
피고 심평원은 원고가 해당 요양급여비용을 청구하자 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항과 심사지침의 요추퇴행성후만증(LDK) 인정기준을 충족하지 못한다며 수술과 관련한 재료대, 마취료 및 수술료 합계 1300여만원을 감액 조정했다.

 

원고의 주장
이 사건 수술은 척추경 나사를 이용한 척추고정술 기준 중 퇴행성 측만증에 해당하는 수술임에도 피고는 이에 대한 판단을 누락한 채 LDK 수술 인정 여부만 판단했다.

 

이 사건 퇴행성 측만증에 대한 척추경 나사를 이용한 척수고정술 심사지침상 요양급여비용 지급대상 인정기준

적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관협착증 증상이 지속되는 환자에 대한 수술로서 방사선 사진상 25도 이상의 측만, 20도 이하의 요추부 전만, 뚜렷한 회전 아탈구 중 2개 이상의 소견이 확인된 경우.

 

법원의 판단
환자가 20년 전부터 보존적 요법을 받아오던 상태에서 심한 추간판협착증을 보이고 있었고, 환자의 척추전장영상에서 27도의 흉요추부의 좌측 측만변형 및 0도의 골반사각-요추 전만각이 관찰되었다.

 

그러므로 이 사건 수술을 통해 환자의 천추를 고정한 것이므로 이 사건 수술은 심사지침에서 요양급여비용으로 인정하고 있는 퇴행성 측만증에 대해 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정요건을 충족한다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 80390번(2015구합***)
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