신의료기술신청 하지 않고 IMS 비용 청구, 심층열치료 이학요법료 허위청구

물리치료 비용 부당청구

 

업무정지처분 취소

1심 원고 패, 2심 항소 기각

 

 

 

외과의원을 운영중인 원고는 물리치료사의 퇴사일, 근무형태 등을 사실과 다르게 신고해 건강보험공단으로부터 이학요법료를 지급받았다.

 

또 물리치료사 1인당 이학요법료를 인정하는 기준을 초과해 이학요법료를 청구했다.

 

이와 함께 요양급여 또는 비급여 대상으로 결정하지 않은 새로운 의료행위인 근육내신경자극요법(IMS)을 신의료기술 평가 신청을 하지 않은 상태에서 시술하고 진료비를 청구했다.

 

아울러 심층열치료를 받지 않은 사람에게 이학요법료를 청구해 건강보험공단으로 하여금 요양급여비용을 부담하게 했다.

 

이에 피고 보건복지부는 원고에 대해 업무정지처분을 내렸다.

 

원고의 주장

원고는 비급여 대상인 ‘프롤로요법’을 시술했을 뿐 IMS를 시술한 적이 없다.

 

심층열치료를 받지 않은 환자들에 대한 이학요법료를 청구한 사실을 인정하지만 물리치료사에게 실무를 일임했기 때문에 심층열치료를 실시하지 않고 있는 사실을 알지 못했다.

 

또한 원고는 심층열치료 기기가 고장이 나자 이보다 더 효과가 좋은 혈관레이저 및 특수레이저(하이텍레이저) 시술을 무료로 해 주고 그 시술비용보다 더 저렴한 심층열치료 비용을 받은 것에 불과하다. 

 

이에 해당 요양급여비용 전액을 기준으로 업무정지기간을 산정한 것은 재량권을 일탈 남용한 것에 해당한다.

 

법원의 판단

원고는 현지조사 과정에서 ‘통증이 있는 환자에게 IMS 처치와 하이텍레이저 처치를 시행한다’는 사실확인서를 작성했다.

 

원고가 확인서를 작성할 당시 프롤로를 IMS로 착각했다는 주장은 받아들이기 힘들다.

 

원고가 3년에 가까운 시간 동안 심층열치료 기계가 고장 났다는 점을 몰랐다는 것은 쉽게 납득하기 어려우므로 심층열치료가 실시되지 않은 사실을 몰랐다는 주장은 받아들이기 힘들다.

 

뿐만 아니라 요양기관 운영자이자 의사인 원고가 물리치료에 관한 실무를 물리치료사에게 일임한 채 자신은 아무런 관리감독을 하지 않았다면 그 자체로 의사 및 운영자의 업무상 임무를 중대하게 위반한 것으로 보아야 한다.

 

원고는 심층열치료보다 비용이 많이 드는 혈관레이저 및 특수레이저 시술을 했으므로 이를 참적해야 한다는 취지로 주장한다.

 

그러나 실제 실시한 의료행위와 다르게 요양급여비용을 청구하는 행위는 건강보험법 등에서 정한 절차와 기준을 따르지 않고 요양급여비용을 청구하는 대표적인 행위이다.

 

이는 건강보험체계를 흐트러뜨리는 행위에 해당하므로 그 비위의 정도가 가볍다고 할 수 없다.

 

판례번호: 54988번(2015구합***), 72339(2015누**)

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