복합부위통증증후군에 척수신경자극기 삽입술한 사건

교통사고 통합부위통증증후군환자에게 척수신경자극기 삽입술을 하자 자동차보험진료수가분쟁심의회가 시술비용 삭감처분을 하자 법원이 보편타당한 시술로 판단.

 

사건: 채무부존재확인 등
판결: 1심 원고 승

 

 

사건의 개요
조모 씨는 오토바이를 타고 가던 중 피고 자동차보험 가입 차량과 추돌해 척수신경자극기 삽입술을 받았다.  

 

피고 보험사는 원고 병원이 청구한 진료비의 80% 상당액을 지급한 후 척수신경자극기 삽입술이 과잉진료에 해당한다며 자동차보험진료수가분쟁심의회에 진료비심사청구를 했다.

 

이에 심의회는 이 사건 시술이 적정하지 않다며 시술 진료비를 삭감했다.

 

원고의 주장
의료진은 법령에 정하는 기준에 따라 환자에게 수술했으므로 진료비를 지급보증한 피고 보험사가 진료비 전액을 지급할 의무가 있다.

 

법원의 판단
환자에게 복합통증증후군(CRPS)을 유발할 만한 교통사고가 있었고, 환자의 상태가 CRPS 증상 및 징후에 관한 진단기준을 충족한다.

 

이는 교통사고와 관련성이 있으므로, 이 사건 시술은 건강보험 요양급여기준에 적합한 보편타당한 치료방법으로 적절한 것으로 볼 수 있다.

 

복합부위 통증 증후군[complex regional pain syndrome ]
외상 후 특정 부위에 발생하는 만성 신경병성 통증과 이와 동반된 자율신경계 기능 이상, 피부 변화, 기능성 장애를 특징으로 하는 질환. 

 

복합부위 통증 증후군은 외상 후 특정 부위에 발생하는 매우 드물지만 만성적으로 지속되는 신경병성 통증을 말한다. 통증은 손상의 정도에서 기대되는 것보다 훨씬 더 강하게 발생하며 해당 손상이 해결되거나 사라졌음에도 지속되는 특징이 있다.

 

주로 팔과 다리에 잘 발생하지만 드물게는 다른 신체 부위에도 발생할 수 있다. 출처: 네이버 지식백과, 서울대학교병원 의학정보 

 

판례번호: 293803번(2013가단***)
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