간호등급 잘못 산정해 낭패 본 요양병원들

겸직, 장기휴가자 등 산정하다 행정처분
전체 근무시간의 1/28 위반해도 기준위반

[초점] 입원환자 전담 간호인력의 쟁점

보건복지부는 입원환자 간호업무를 ‘전담’하는 간호인력 확보 수준에 따라 간호등급을 부여하고, 등급에 따라 입원료 수가를 차등지급하고 있다.

입원환자 간호업무 전담에는 △(입원)병동에 근무하지만 입원환자 간호업무를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등) △일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력 △특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력 △외래 근무자 △분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등이 포함되지 않는다.

입원환자 간호업무 전담의 두가지 요소는 ‘입원병동에서 근무’하면서 ‘입원환자에 대한 간호업무를 전담’해야 한다는 점이다.

#1 A요양병원은 인공신장실에 근무하는 간호사들을 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력으로 신고해 간호등급을 실제보다 1등급 높게 신고했다.

그러자 보건복지부는 A요양병원이 3억여원을 부당청구했다고 판단, 부당이득의 3배에 해당하는 10억여원의 과징금을 부과했다.

A요양병원은 “인공신장실에서 실제 혈액투석 업무를 담당하는 간호사는 2~3명에 불과하고 나머지 간호사들은 인공신장실 투석업무보다 입원병동에 근무하는 간호인력이 하는 업무와 유사한 간호업무를 수행해 간호업무를 전담했다고 봐야 한다”고 항변했다.

이에 대해 법원은 “간호사 일부가 인공신장실에서 근무하면서 입원병동에서 근무하는 간호인력이 혈액투석을 받은 입원환자들에게 하는 업무와 유사한 간호업무를 했다고 하더라도 이는 ‘입원병동 외에’ 근무하면서 혈액투석 업무를 보조한 것에 불과해 이들 간호사들을 입원환자 간호업무 전담 간호인력으로 볼 수 없다”며 A요양병원의 소를 기각했다.

#2 B요양병원은 간호조무사가 5개월간 장기휴가를 떠나 실제 근무하지 않았지만 간호인력으로 신고해 실제보다 1등급 높은 입원료를 청구했다.

보건복지부는 현지조사에서 이를 적발해 1억 5천여만원의 과징금 처분을 내렸고, B요양병원은 이에 불복해 행정소송으로 맞섰다.

B요양병원은 “해당 간호조무사는 연차 유급휴가와 출산에 따른 정기휴가를 사용한 것에 불과해 간호인력 산정대상에서 제외되는 ‘분만 휴가자 또는 1개월 이상 정기 유급휴가자’에 해당하지 않아 처분사유가 인정되지 않는다”고 주장했다.

재판부는 B요양병원의 주장을 받아들이지 않았다.

재판부는 “해당 간호조무사는 1개월 이상 장기 유급휴가를 받은 상태였기 때문에 기준에 따라 간호인력 산정대상에서 제외했어야 한다”면서 “그럼에도 간호인력 등급을 한 단계 높게 산정해 요양급여비용을 부당청구했다”고 결론 내렸다.

사진: pixabay 

#3 간호등급 부당청구는 단순 환수처분에 그치지 않고 업무정지처분으로 이어질 수 있다는 점에서 관련 규정을 엄수해야 한다.

보건복지부는 C요양병원을 현지조사해 간호조무사 K씨가 과거 약 1년 7개월간 진료비 청구업무와 간호업무를 겸직한 사실을 적발했다. 그럼에도 불구하고 C요양병원은 K씨를 간호인력으로 신고해 실제 간호등급이 3등급이었지만 2등급 입원료를 지급받은 것으로 확인됐다.

그러자 건강보험공단은 부당금액 1억 2천여원을 환수했고, 보건복지부는 의료급여기관 업무정지 40일, 요양기관 업무정지 60일 처분을 통보했다.

C요양병원도 행정소송을 청구했지만 기각됐다.

C요양병원은 “간호업무 외의 업무를 겸직하더라도 업무의 성질상 간호업무에 당연히 수반되는 것만 겸직했다면 간호업무를 전담한 것으로 봐야 한다”면서 “간호조무사 K는 주로 입원환자 간호업무를 수행하면서 한 달에 3~4시간 가량 진료비 청구업무를 지원했을 뿐이어서 간호인력으로 산정해야 한다”고 강조했다.

C요양병원은 “심평원은 이 사건 이전 현지조사를 나와 K씨를 간호인력으로 인정한 바 있어 이를 신뢰해 간호인력에 계속 포함시킨 것이어서 이번 처분은 신뢰보호의 원칙을 위배해 위법하다”고 덧붙였다.

이에 대해 서울행정법원은 “K씨는 병원의 원무과 소속으로 근무하거나 진료비 청구업무를 겸직해 입원병동에 근무하면서 간호업무를 전담하지 않은 경우라고 보는 게 타당하고, 이 사건 처분사유가 인정된다”고 판결했다.

이와 함께 재판부는 심평원 직원이 현지조사에서 K씨를 간호인력으로 인정했다는 주장도 기각했다.

재판부는 “이 사건 행정처분은 심평원이 아니라 피고 보건복지부와 건강보험공단, 해당 자치단체가 했고, K씨는 심평원의 현지조사 이후 원무과 업무를 했다는 점을 종합해 보면 피고들이 원고에게 K씨가 간호인력에 해당한다는 공적 견해를 표명했다고 볼 수 없다”고 환기시켰다.

#4 간호사가 간호행정 업무와 약국 업무를 병행하는 것 역시 간호인력 산정기준 위반에 해당한다.

D요양병원의 수간호사는 약 1년간 간호행정 업무와 약국 업무(조제, 의약품 대장 및 재고 관리 등)를 병행했지만 간호인력으로 산정했다가 보건복지부 현지조사에서 적발됐다.

이에 대해 보건복지부는 약 6억원의 과징금을 부과했다.

서울행정법원은 D요양병원의 행정소송도 기각했다.

법원은 “D요양병원은 간호업무와 약국 조제 업무 보조, 약품 재고 관리 및 청구 등 다른 업무를 병행한 수간호사를 간호업무 전담 간호인력으로 신고했고, 이를 기초로 입원료를 한 단계씩 더 높은 등급으로 가산해 지급받아 허위청구에 해당한다”고 밝혔다.

#5 보건복지부는 간호인력이 극히 일부 시간 다른 업무를 겸했다고 해더라도 간호등급 산정 기준 위반으로 간주한다.

E요양병원은 간호조무사 C씨가 입원환자 간호업무를 전담하지 않았음에도 마치 간호인력인 것처럼 간호등급으로 산정했다가 요양기관 업무정지 70일, 의료급여기관 업무정지 60일 처분을 받았고, 건강보험공단은 약 1억원을 환수했다.

이에 대해 E요양병원은 “설령 C씨가 입원환자 간호업무를 하면서 외래 접수 및 촉탁진료 업무를 병행했다고 하더라도 간호 외 업무는 전체 업무시간의 1/28에 지나지 않아 이 사건 처분은 재량권을 일탈, 남용한 것으로 위법하다”며 행정소송을 제기하고 나섰지만 패소했다.

“보험급여비용 청구방법에 관한 교육이나 안내를 받은 적이 없어 간호인력 산정기준을 잘 몰랐다.” “규정을 숙지하지 못해 생긴 실수일 뿐 부당청구할 의사가 있었던 것은 아니다.”

현지조사에서 부당청구가 적발되고, 행정소송으로 이어지면 흔히 하는 주장들이지만 법원은 이런 항변에 절대 귀 기울이지 않는다. 반드시 기준을 숙지하고, 애매하면 보건복지부나 건강보험공단, 심평원, 노인요양병원협회 등에 확인해야 한다. 그렇지 않으면 ‘원 스트라이크 아웃’ 될 수도 있다.

출처 : 의료&복지뉴스(http://www.mediwelfare.com)