혈소판제게 수혈후 병원균 감염…혈액 감염으로 인한 수혈부작용 사건

조혈모세포이식환자가 농축혈소판제제를 합한 혼합혈소판제게 수혈후 황색포도상구균 감염…수혈할 혈액 감염으로 인한 수혈부작용 추정.

 

병원 의료진은 수혈할 혈액이 균에 감염되지 않도록 관리해야 할 주의의무가 있다. 이번 사건은 오염된 혈액을 환자에게 수혈해 사망에 이르게 해 손해배상 책임을 물은 판결이다.

 

사건: 손해배상
판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요
환자는 피고 병원에서 다계열 형성이상 불응성혈구감소증 골수이형성증후군 진단을 받고 형제로부터 조혈모세포이식을 받았는데 의료진은 세포이식을 위해 환자의 쇄골하부위에 중심정맥관을 삽입했다.

 

환자는 조혈모세포이식후 외래 통원치료실에서 혈소판과 농축적혈구를 수혈 받은 지 30분이 경과하자 오한과 발열 및 호흡곤란을 호소했다.

 

또 혈압이 떨어지고 체온은 39.4도로 고열이 발생했으며 산소포화도가 67%로 낮아져 중환자실로 입원 조치됐다.

 

의료진은 말초혈액배양검사상 그람양성구균이 동정돼 중심정맥관을 새로 잡고 황색포도알균 균혈증(MSSA)일 가능성이 높아 항생제 치료를 시작했다.

 

또 피고 병원 혈액은행에서 수혈후 남은 수혈백을 회수해 혈액배양검사를 한 결과 말초혈액배양검사 결과와 수혈백의 혈액배양검사결과에서 동일하게 황색포도상구균이 확인됐다.

 

환자는 며칠 뒤 황색포도상구균으로 인해 패혈증을 동반한 폐포출혈, 인공호흡기연관폐렴으로 사망했다. 질병관리본부는 이 사건과 관련 혈장조사를 거쳐 수혈로 인한 감염으로 판정했다.

 

원고들 주장의 요지
피고 병원 의료진은 면역력이 저하된 환자에게 삽입된 중심정맥관에 감염이 발생하지 앟도록 최선을 다해 진료했어야 함에도 이를 소홀히 해 중심정맥관에 황색포도상구균이 감염되도록 하였다.

 

의료진은 수혈세트를 세팅하거나 수혈하는 과정에서 무균절차를 지키지 않고 오염시켜 수혈부작용인 수혈 전파성감염을 발생시켰다.

 

법원의 판단
수혈후 환자의 혈액에서 확인된 균과 이 사건 수혈에 사용한 혼합혈소판제제 수혈백에서 확인된 균이 동일한 것으로 보아 중심정맥관에서 균이 생긴 것으로 보이지 않는다.

 

이런 점 등에 비춰 의료진이 중심정맥관의 관리를 소홀히 했음을 인정하기에 부족하다.

 

피고 병원은 적십자사로부터 공급받은 농축혈소판제제의 풀링 시간을 알 수 있는 자료를 제출하지 않고 있어 병원이 언제 이 사건 혼합혈소판제제를 만들 때 사용한 농축혈소판제제를 언제 개봉했는지 알 수 없다.

 

피고 병원 의료진은 수혈할 혈액이 균에 감염되지 않도록 관리해야 할 주의의무가 있다. 그럼에도 농축혈소판제제를 이용해 혼합혈소판제제를 제조하고 이를 환자에게 투여하는 과정에서 혈액이 황색포도상구균에 오염되도록 하고, 그 오염된 혈액을 투여해 사망에 이르게 했다고 보는 게 타당하다.

판례번호: 1심 566024번
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