암환자 항암치료 위해 압노바, 온열암치료 받은 것도 암보험금 대상

유방암환자가 유방암 수술후 항암치료를 받기 위한 면역력 등 신체기능을 회복할 목적으로 요양병원에 입원해 압노바, 온열암치료 등을 받았다면 항암치료를 위한 필수불가결한 것에 해당하는 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이어서 보험금을 지급해야 한다는 판결.

 

사건: 보험금

판결: 2심 원고 일부 승

 

사건의 개요

원고 보험사는 피고와 보험계약을 체결하였다.

 

이 사건 보험계약에는 피보험자인 피고가 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속입원한 경우 원고가 암입원일당을 지급하되 암입원일당의 지급일수는 1회 입원당 120일 한도로 한다.

 

또 피보험자가 동일한 암치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 계속입원으로 보아 각 입원일수를 합산하는 것으로 정하여져 있다.

 

피고는 00병원에서 유방암 진단을 받고 위 병원에 입원하여 그 다음날 좌측 유방전절제수술 및 액와림프절곽청수술을 받은 다음 입원치료를 하였다.

 

그 뒤 피고는 1병원에 165일간 입원하여 압노바 주사를 주 2~3회 맞고 고주파 온열암치료를 5회 받았으며, 2병원에 7일간 입원하여 넥시아(Nexia)를 투약받았다.

 

피고는 위와 같은 1병원 및 2병원에서의 입원과 관련하여 원고에게 이 사건 각 보험계약에 기한 암입원일당 보험금을 청구하고 있다.

 

원고의 주장

피고가 1병원 및 2병원에서 한 입원은 ‘암치료를 직접 목적으로 하는 입원’이라고 볼 수 없으므로, 이와 관련하여 암입원일당 보험금 지급채무는 존재하지 않는다.

 

법원의 판단

이 사건 각 보험계약에서 암입원일당의 지급조건으로 정하고 있는 ‘암치료를 직접목적으로 하여 입원한 경우’란 암을 제거하기 위한 수술이나 방사선치료, 항암약물치료 등 암의 증식을 억제하거나 재발을 방지하기 위한 치료를 위하여 입원하는 경우만을 뜻하는 것이다.

 

암이나 위와 같은 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 내지 합병증만을 치료하거나 건강을 회복하기 위하여 입원하는 요양치료의 경우까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 할 것이다.

 

다만 항암약물치료는 절제 등의 수술 후 곧바로 받을 수 있는 것이 아니다.

 

뿐만 아니라, 그 치료(항암치료)로 암세포뿐만 아니라 정상세포도 공격 파괴하여 면역력 저하, 전신 쇠약 등의 증상을 초래하므로 기존 항암약물치료 후 일정한 기간이 지나(대부분 3주 간격) 면역력 등 신체기능이 회복되어야만 다시 항암약물치료를 받을 수 있다.

 

따라서 동일한 내용의 항암약물치료가 일정 기간 지속되는 경우 그 기간 내에 직접적인 수술, 방사선치료, 항암약물치료를 위한 입원이 아니라, 절제 등의 수술이나 기존 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되어 있다고 하더라도 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 봄이 상당하다.

 

피고는 수술 부위의 심한 통증과 팔, 어깨 등의 통증을 호소하고 식사 및 수면 결핍 등으로 인해 전신이 쇠약한 상태에 있었다.

 

이에 피고는 1병원 담당 의사와의 진료 및 면담을 거쳐 그 병원에 입원했다.

 

피고는 이후 1병원에서 압노바 주사를 주 2~3회 맞는 등으로 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원치료를 받으면서 00병원에서 외래로 항암약물치료를 받았다.

 

그런데 피고는 항암약물치료를 받고 나면 심한 오심과 구토증상, 체력 저하를 보이는 등 항암약물치료로 인한 부작용이 심하였다.

 

이에 피고는 00병원 담당의사와 상담해 항암약물치료를 중단하고 항호르몬제인 타목시펜(Tamoxifen) 180일분을 처방 받았다.

 

이에 피고는 타목시펜을 복용하고 압노바 주사, 고주파 온열 암치료를 하면서 1병원에 입원하여 있다가 스스로 퇴원했다.

 

그 후 피고는 심리적 불안감, 어깨통증, 피로 등을 호소하며 2병원에 입원하여 넥시아를 투약받고 침, 뜸, 부항 등의 치료를 받다가 퇴원한 사실이 인정된다.

 

피고의 1병원 입원은 항암약물치료로 인한 후유증을 치료하고 면역력 등 신체기능을 회복하기 위한 입원이었고 나아가 피고가 보인 후유증의 정도에 비추어 볼 때 피고에게 예정되어 있던 항암약물치료에 필수불가결하였다고 보는 게 타당하다.

 

또 이 사건 각 보험계약에서 정한 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 할 것이다.

 

다만 피고에 대한 항암약물치료 중단이 결정된 후부터의 1병원 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다고 할 것이고, 2병원 입원도 암치료로 인하여 발생한 후유증을 치료하고 건강을 회복하는 등의 요양치료를 위한 입원에 불과하다고 할 것이다.

 

판례번호: 11345번(2011나***)

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