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안기자 의료판례

심방세동 환자가 심정지 발생했지만 심전도 모니터 경보 울리지 않아 사망

by dha826 2019. 2. 21.
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심실세동 환자가 심정지가 왔음에도 부착된 심전도 모니터링 기계에서 어떠한 알람도 울리지 않아 심폐소생술을 하지 못해 사망에 이르게 된 사건. 

 

 

사건: 손해배상

판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요

환자는 과거 결색으로 인한 폐절제술을 받았고, 피고 병원에서 심방세동으로 약물처방을 받았으며, 흉추 압박골절 수술 이후 거동이 불편해 거의 침상생활을 했다.

 

환자는 의식저하 상태로 피고 병원에 내원했고, 심방세동 소견을 보였다.

 

의료진은 급성폐렴 진단 아래 중환자실에 입원했고 약 1주일 후 심실세동으로 인한 심정지가 발생해 심폐소생술을 받고 회복했다.

 

의료진은 스텐트 삽입술을 했지만 심실세동에 의한 빠른 심실반응 및 빈맥이 자주 관찰되었고, 환자의 의식이 완전해 이중양압기를 적용했다의료진은 환자를 일반병실로 옮긴 뒤 1~4시간 간격으로 상태를 관찰했다.

 

그런데 사건 당일 의료진은 03:34~45 사이 이중양압기를 일시 제거하고 기도에 차 있던 가래를 흡인하는 조치를 취한 뒤 병실을 나갔다.

 

이후 환자가 착용하고 있던 이중양압기의 로그 기록에 다르면 03:35경부터 05:29경 사이에는 아무런 기록이 없다가 05:29경 알람이 울린 것으로 기록되어 있다.

 

의료진은 05:29경으로부터 약 5분 전 병실에 대기하고 있었는데 위 알람소리 및 심전도 모니터링 기계로부터 알람 소리를 듣지 못했다.

 

의료진은 05:31경 환자의 V/S를 체크하려 했을 때 심정지 상태에 있었고, 심폐소생술을 했지만 사망에 이르렀다.

 

원고의 주장

환자의 사망 당시 이중양압기가 작동하지 않았고, 이중양압기나 심전도 모니터링 알람도 울리지 않았다.

 

이로 인해 의료진은 환자에게 심정지 상태가 발생했음에도 그 사실을 인지하지 못해 응급치료 시기를 놓친 과실이 있다.

 

1심 법원의 판단

환자는 피고 병원 입원 기간 심실세동으로 심정지가 발생한 바 있어 의료진은 환자에게 심정지가 재발할 가능성을 예상하고 심정지 발생시 경보 시스템을 갖추고 정상 작동할 수 있도록 조치할 주의의무가 있다.

 

그럼에도 심정지 당시 환자에게 부착된 심전도 모니터링 기계에서 어떠한 알람도 울리지 않았고, 그로 인해 의료진은 환자의 심정지를 조기에 발견하지 못해 심폐소생술로 소생시킬 기회를 놓친 과실이 있다.

 

판례번호: 15202373(2014가단**)

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