암보험 가입자가 위암으로 위절제술을 받고 항암치료 중 한방치료를 받자 보험사가 암입원비 지급 거부

암보험과 종신보험계약을 가입한 위암 환자가 위절제술 후 항암치료를 받는 기간에 다른 병원에 입원해 한방치료를 받자 보험사가 단순 요양, 휴양 차원의 입원이라고 판단해 보험금 지급을 거부한 사안.

 

이에 대해 법원은 해당 입원이 계속되는 항종양치료에 필수불가결한 것이라고 판단, 미지급한 보험금을 지급하라고 판결한 사건.

 

 

사건: 보험금

판결: 1심 원고 승

 

사건의 개요

원고는 피고 보험사의 암보험에 가입하는 암보험계약과 종신보험계약 등 2개의 계약을 체결하였다.

 

2개의 암보험은 암의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 입원 1일당 각각 100,000원, 5만원의 암입원비와 별도의 입원급여금을 지급하는 것을 내용으로 하고 있다.

 

그 뒤 원고는 A병원에서 위암 진단을 받고 12월 23일 입원해 다음 날 위절제술을 받은 다음 12월 31일부터 다음해 4월 26일까지 117일간 B병원과 C병원에서 입원치료를 받았다.

 

그러자 피고는 원고에게 입원기간 전체에 대한 각 입원급여금을 지급했지만 암입원비는 해당년도의 12월 23일부터 다음해 1월 20일까지만 인정하고, 나머지 기간에 대해서는 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원이 아니라 단순한 요양 및 휴양 차원의 입원이라는 이유로 지급을 거절하였다.

 

원고의 주장

원고는 A병원에서 위절제술을 받은 후 항암치료를 직접 목적으로 C병원에서 입원치료를 받았으므로, 피고는 이 사건 암보험계약에 따른 암입원급여금 중 미지급금을 추가로 지급하여야 한다.

 

1심 법원의 판단

항암화학요법을 시행하면 암세포뿐만 아니라 정상세포까지 손상을 입게 되어 면역력 약화, 간기능 이상, 요로감염 등의 증상이 나타나게 된다.

 

원고는 A병원에서 3주 간격으로 암세포의 괴사 및 증식억제와 재발방지를 위하여 경구용 항암치료제를 투여한 다음 그 사이에 약화된 면역력과 간기능의 향상을 위하여 C병원에서 3주 간격으로 3회의 한방치료를 시행받은 사실이 인정된다.

 

위와 같이 동일한 내용의 항종양치료가 일정기간 지속되는 경우에는 비록 그 기간에 직접적인 수술, 방사선치료, 약물치료가 아니라 종양치료로 인한 후유증을 치료하고 건강을 회복하기 위한 입원기간이 포함되어 있다.

 

그렇다고 하더라도 그것이 계속되는 항종양치료에 필수불가결한 것이라면 이 사건 각 보험계약의 보장내용인 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는’ 입원에 해당한다.

 

따라서 피고는 원고에게 1월 21일 이후 입원기간에 대하여도 보험계약에 따른 암입원비를 지급할 의무가 있다.

 

판례번호: 1심 28432번(2010가단**)

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