백내장수술후 각막내 이물질제거수술 비용을 건강보험공단에 별도로 청구하다 과징금

백내장 수술 등의 후속 수술로 이루어지는 각막 내 이물질 제거 수술에 대해 별도로 요양급여비용을 청구하다 과징금 

 

사건: 과징금처분 취소
판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요

A안과의원은 백내장 수술 등의 후속 수술로 이루어지는 각막 내 이물질 제거 수술에 대해서는 별도로 요양급여비용을 청구할 수 없음에도 건강보험공단으로부터 791만원을 지급받았다.

이에 복지부는 부당금액의 3배에 해당하는 2373만원 과징금 처분을 했다.

또 A안과의원은 의료급여 환자에 대해서도 백내장 수술 등의 후속 수술로 이루어지는 각막내 이물질 제거 수술을 하고 건강보험공단에 의료급여비용을 청구했다.

이와 함께 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송시킨 경우에 한해 낮병동 입원료 의료급여비용을 청구할 수 있지만 이런 요건이 충족되지 않았음에도 비용을 청구했다.

A인과의원은 선택의료급여의뢰서 없이 타 의료급여기관을 이용했다면 진료비용 전액을 수급권자가 부담해야 함에도 이를 위반해 의료급여비용을 수령했다.

이에 보건복지부는 총 부당금액의 5배에 해당하는 5천여만원을 과징금으로 부과했다.

1심 법원의 판단
원고의 학실과 경험 등으로 볼 때 단순히 공무원의 종용 내지 압박에 부담을 느껴 사실과 다른 확인서를 작성했다는 것은 선뜻 믿기 어렵다.

그러나 건강보험환자 D, E에 대한 각막 내 이물질 제거 수술은 백내장 수술 이전에 시행한 것이어서 요양급여가 제한되는 백내장 수술의 후속 시술에 해당하지 않아 부당청구에 해당하지 않는다.

나머지 의료급여법상 과징금 처분에 대한 원고의 청구를 기각한다.

판례번호: 1심801번(2014구합150**)

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