일계표에 누락된 환자 전부를 내원일수 허위청구로 볼 수 없다

의원이 실제 내원하지 않은 환자를 내원한 것처럼 부정청구하고, 실제와 다른 검사료를 청구해 과징금처분을 받은 사건. 보건복지부는 일계표에 누락된 환자들을 모두 내원하지 않은 허위청구 명단으로 판단해 허위청구액에 포함시켰지만 법원은 이를 인정하지 않은 사안.

 

사건: 과징금부과처분 취소

판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승

사건의 개요

원고는 의사로서 의원을 운영중이다. 피고 보건복지부는 원고 의원에 대해 현지조사를 실시했다.

그 결과 내원하지 않은 환자를 내원한 것처럼 진료기록부에 기재하고 진찰료, 검사료 등으로 2924만원을 부정청구한 것으로 드러났다.

또 실제 검사한 것과 다른 검사료 72만원을 청구한 사실도 확인했다.

이에 따라 피고는 원고에게 50일 업무정지처분을 했다가 원고의 요청에 따라 1억여원의 과징금처분을 하는 것으로 대체했다.

원고의 주장

피고는 일계표에 기재되지 않은 환자들이 모두 내원하지 않았다는 전제에서 처분사유를 인정했다.

 

그러나 일계표는 입금액을 기재한 서류로서 실제 내원한 환자들이 착오로 기재되지 않은 경우도 존재한다.

 

이와 관련된 형사사건에서도 400여만원을 편치하였다는 사기죄로 벌금 200만원 약식명령을 선고받았을 뿐이다.

 

2. 위 처분사유는 착오에 의한 청구로서 고의적인 허위청구가 아니므로 건강보험법상 ‘속임수나 그 밖의 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’에 해당하지 않는다.

사진: pixabay

1심 법원의 판단

원고는 일계표에 기재되지 않은 환자의 경우 당일 내원하지 않았음에도 요양급여비용을 청구하였고, 자필로 사실확인서를 작성해 처분사유를 충분히 인정할 수 있다.

 

2심 법원의 판단

1. 원고와 이 사건 의원의 직원들은 진료비 내역을 정리하기 위해 일계표를 작성한 것으로 보인다.

 

위 일계표는 의사가 반드시 작성해야 하는 서류에 해당하지 않고, 일계표에 기재되어 있지 않은 환자가 실제로 내원한 사실이 있다는 점이 다른 진료기록 등을 통해 이미 밝혀진 바 있다.

 

따라서 일계표에 내원환자 전부가 사실 그대로 기재되어 있다는 전제는 성립하지 않는다.

 

2. 원고가 사실확인서를 작성할 당시 내원일수 증일(허위) 청구자 명단을 일계표 외의 다른 진료기록 등과 모두 대조한 후 그 명단에 기재된 것이 모두 허위청구임을 인정하는 의미에서 작성하였다고 보기는 어렵다.

 

3. 원고는 이 사건 처분에 이르기까지 4차례 의견서를 제출하면서 ‘일계표는 진료비 정리를 목적으로 작성한 것이어서 처방을 하지 않은 경우, 지인이어서 본인부담 진료비를 면제한 경우, 간호사들의 퇴근이나 진료로 바쁜 시간에 실수로 누락한 경우 등 일계표에 기재되지 않은 실제 내원환자들이 존재한다’는 취지로 주장했다.

 

이에 대해 피고는 이를 받아들여 내원일수 거짓청구 금액에서 제외한 바 있어 확인서에 첨부된 ‘내원일수 증일청구자 명단’은 정확하게 작성된 것이 아니라고 보인다.

 

이 사건 처분은 처분의 근거가 되는 사실관계를 중대하게 오인한 것이라고 볼 수밖에 없어 처분 전부를 취소한다.

 

판례번호: 73573번, 35997번

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