의사가 환자의 약물과민반응을 간과하고 주사제 처방해 사망 초래

의사가 환자의 약물 과민반응 체질을 간과하고 주사제를 처방하여 환자가 사망한 사건. 병원 역시 환자에 대한 사전 문진표 작성 및 설명서 교부 등 비교적 간단한 방법으로 의료진의 실수를 예방할 수 있는 제도적 장치를 마련할 수 있었을 것임에도 아무런 조치도 하지 않은 점을 지적하여 진료의사 뿐 아니라 병원 경영진의 과실을 인정한 사례.

사건: 손해배상
판결: 1심 원고 일부 승

 

사건의 개요
환자는 2009년 무렵 00병원에서 심혈관계 질환의 일종인 심근경색 진단을 받아 스탠트(혈관을 확장하는 구조물) 시술을 받은 후 심근경색치료제를 장기간 복용하고 있었다.

 

또한 예전에 F내과에 내원하여 진료를 받으면서 의사로부터 ‘소염진통제인 디클로페낙(dichlofenac) 약물에 대하여 몸에 부작용이 있다’는 말을 들음과 함께 항상 주의하라며 손글씨로 ‘dichlofenac(디클로페낙)’이라고 적힌 쪽지를 받아서 평소에 이를 가지고 다녔다.

 

환자는 2016. 11. 오른쪽 발목을 다쳐 이 사건 병원에 내원하였다 위 병원의 신경외과 전문의 D는 환자를 진찰하고 엑스레이 촬영 등 검사를 한 다음 오른쪽 발목 부위 인대손상으로 진단하고, 비스테로이드성 소염진통제(NSAID)의 일종인 ‘디클로페낙’ 성분의 주사제 ‘로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)’를, 먹는 약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리손염산염), 케이비피드정(레바미피드)을 처방하였다.

 

위와 같은 의사 D의 처방에 따라 이 사건 병원의 간호사인 G는 환자에게 ‘유니페낙’ 2cc를 근육주사하였다.

 

의사가 환자에게 처방한 로페낙과 간호사 G가 실제로 주사한 유니페낙은 모두 디클로페낙나트륨을 주성분으로 하는 비스테로이드성 소염진통 주사제로 성분은 동일하고 제품명만 다르다.

 

유니페낙
디클로페낙을 주성분으로 하는 주사제(상품명)이며, 류머티스관절염, 퇴행성 관절질환, 강직성 척추염 등의 질환과 외상이나 수술 후 발생하는 염증과 통증 등의 조절 목적으로 사용되는 약제이다.

 

환자는 이 사건 병원에서 위와 같이 주사를 맞은 후 처방약을 조제하려고 병원 가까이에 있는 약국에 가서 약사에게 이 사건 쪽지를 보여주면서 ‘처방전에 있는 약과 위 쪽지에 적힌 약의 성분이 같은지’를 물었다.

 

약사가 성분이 거의 비슷하다고 하자, ‘나는 이 약을 먹으면 큰 일 난다’고 말하면서 동행하였던 동거인 H와 함께 처방전 변경을 위하여 위 병원으로 되돌아갔다.

 

환자는 오른쪽 발목을 다친 상태여서 걸음이 느렸으므로 H가 먼저 이 사건 병원으로 돌아가 의사 D에게 디클로페낙 부작용에 관하여 말하고 있는 사이에 환자는 H에게 전화하여 ‘주사에도 그 약이 있었나보다. 지금 신호가 온다’고 말하였다.

 

그리고 얼마 뒤 위 병원 응급실로 가게 되었다.

 

환자는 같은 날 그 무렵부터 이 사건 병원 응급실에서 전신경직 및 호흡곤란 증세를 보여 디클로페낙 과민반응에 대한 약물 투여 및 석션카테터, 기관내삽관술, 심폐소생술 제세동술 및 전기적 심조율전환, 산소흡입 등의 처치를 받았으나, 같은 날 심근 경색 및 과민성 쇼크 의증으로 사망하였다.

 

부검 결과 사인은 디클로페낙에 의한 아나필락시스(Anaphylaxis) 쇼크(과민성 쇼크)로 추정되었다.

법원의 판단
의사 D의 환자에 대한 사망결과를 예견하고 회피할 의무 여부
의사 D는 환자의 과거병력 및 투약력을 문진이나 기타 방법으로 파악하지 않은 채 만연히 디클로페낙 성분의 ‘로페낙-주 2ml’를 근육주사하도록 처방하는 잘못을 저질러 디클로페낙 성분의 유니페낙 주사를 맞은 환자로 하여금 사망하게 하는 중대한 결과를 발생케 한 것이다.

 

그러므로 위 D는 자신의 잘못된 주사약 처방으로 인해 환자가 사망하는 중대한 결과를 예견하고 이를 회피하여야 할 주의의무를 위반하였다.

 

의사 D의 설명의무 위반 여부
살피건대, 의사 D가 디클로페낙 성분의 주사제 처방 전에 환자나 그 보호자에게 위 투여하는 주사제로 인한 부작용 및 합병증, 다른 치료 방법 및 치료하지 않을 경우의 예후 등에 대한 설명을 하였음을 인정할 아무런 증거가 없다.

 

그러므로 피고는그러한 설명의무를 위반한 D의 주사제 처방으로 환자가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

 

이 사건 병원 경영진의 주의의무 위반 여부
병원 운영자인 피고는 의사 D의 사용자 내지 이 사건 병원 경영진의 사용자로서 환자의 사망으로 인한 손해를 배상할 책임이 있다.

 

판례번호: 202415번
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