건강보험 보장성 강화와 의료전달체계 왜곡

1. 의료전달체계 개선 단기대책 발표 이유

보건복지부는 2019년 9월 4일 의료전달체계 개선 단기대책을 발표했다. 그 이유는 보장성강화 이후 환자들의 대형병원 선호현상이 갈수록 확연해지고 있기 때문이다. 대형병원으로 환자가 계속 몰려 적정 의료 보장과 효율적 의료체계 운영이 어려운 문제를 해결하기 위한 것이다.

 

의료전달체계란

-환자가 적정 의료서비스를 적절한 시기에 적절한 장소에서 받을 수 있도록 보장하는 체계.

-환자가 의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 등을 자유롭게 이용할 수 있지만 상급종합병원 진료 시 건강보험을 적용받기 위해서는 의원이나 병원, 종합병원에서 발급한 의뢰서 필요.

-의뢰서가 없어도 상급종합병원을 이용할 수 있지만 요양급여비용 전액을 환자가 부담

2. 심각한 의료왜곡

의료기관 종별 진료행태 변화

진료비 측면

-2008년과 2018년 의료기관 종별로 건강보험공단으로부터 수령한 진료비 총액을 보면 상급종합병원이 5조 5천억원에서 13조 5천억원으로 8조원 증가.

-종합병원은 5조 5천억원에서 12조 9천억원으로, 병원은 3조에서 6조 9천억원으로, 의원은 8조 3천억원에서 15조 3천억원으로 증가.

 

상급종합병원의 진료비 증가가 가장 두드러진다.

 

진료비 점유율

-지난 10년간 의료기관 종류별 진료비 점유율 역시 의원급은 지속 하락한 반면, 상급종합병원은 급증 추세

-2008년과 2018년의 진료비 점유율 변화를 보면 전국 42개 상급종합병원은 24.6%에서 27.7%로 3.1% 증가, 종합병원은 24.6%에서 26.6%로 2% 증가, 일반병원은 0.8% 증가

-의원은 37.5%에서 31.4%로 6.1% 감소했다.

 

의료 이용량

-외래일수·입원일수 등 의료 이용량도 10년간 상급종합병원이 타 종별에 비해 더욱 빠르게 증가

-지난 10년간 전체 외래가 22% 증가하는 동안, 중증 입원환자 진료가 중심이어야 하는 상급종합병원의 외래는 66%로 더 크게 증가

-반면 의원의 외래 점유율은 81.3%에서 75.6%로 하락하는 왜곡현상이 발생

 

지역별 이용 현황

-서울‧수도권 상급종합병원을 이용하는 지방환자 비율은 지속 증가 추세

-서울·수도권 상급종합병원은 총 21개소(서울권 13개, 경기권 8개)

-서울에 소재한 상위 5개병원 지방환자 비율은 외래가 18.2%→23.9%, 입원이 29.5→36.1%로 급증 추세.

 

의료이용 인식

-가벼운 질환도 상급종합병원 이용을 선호, 상급종합병원 내원 시 병의원 의사의 판단(의뢰)보다는 개인의 선택에 따르는 경향

-2019년 서울대병원의 대국민인식조사 결과 맹장수술 등 가벼운 수술 시 선택하는 의료기관을 묻자 1차 의료기관 1.5%, 2차 의료기관 37.0%, 3차 의료기관 61.4%라고 답함.

의료 이용·제공의 문제점

1. 의료 질 저하

-대형병원으로 환자 집중이 가중될수록 안전하고 적정한 진료를 보장받기 곤란

-상급종합병원 진료가 필요한 중증환자의 경우 장기간 대기와 짧은 진료 등으로 치료적기를 놓칠 우려가 있음.

상급종합병원은 수술까지 통상 2∼3개월 대기, 평균 진찰시간은 4.2분(2014년 보건행정학회)

만성질환의 경우 지역사회에서 포괄적이고 꾸준한 관리가 필요하지만 대형병원에서 장기처방 중심으로 진료하면 치료효과 저하

 

2. 비효율성

-병‧의원급에서 치료 가능한 경증질환을 더 높은 진료비가 발생하는 상급종합병원에서 진료하여 자원 활용 비효율성 야기

-또한 모든 종별 의료기관이 동일 환자군을 두고 경쟁함에 따라 불필요한 외형 확대 및 과잉투자도 발생

인구 천명 당 병상수 12.3개로 OECD 평균 4.7개 대비 3배 수준
백만명 당 MRI 29.1대, CT 38.2대로 OECD 평균 각 17.4대, 27.8대 상회

 

3. 진료 왜곡

-진료여력 대비 환자가 많은 상급종합은 의료진 부담이 과도해 충실한 진료가 어렵고, 중소병의원은 환자 감소로 진료 왜곡 우려

 

4. 서울과 수도권 집중

-의료이용 형평성 저해, 의료제공 역량 향상 기회 부족

-의료접근성 지역 편차로 의료이용의 형평성 저해 우려가 있고, 지방 중소병원의 경우 의료서비스 제공 역량을 높일 기회 부족

3. 원인 분석

1. 환자 측면

-질환과 상태에 맞는 합리적 의료이용 여건 미흡

-의료이용에 대한 제한이 사실상 없는 상태에서, 환자 대부분은 규모가 크고 유명의사·고가장비 등을 보유한 상급종합병원을 선호

-상급병원 이용에 따른 부담이 큰 비용장벽으로 작용하지 않음

 

-상급종합병원 이용을 위한 별도 진료의뢰 비용이 없고(의원 진찰료만 발생), 실손보험으로 인해 실제 본인부담금이 사실상 없거나 매우 적은 경우도 다수

-반면 지역이나 동네 병의원에 대한 신뢰는 낮은 편

동네의원 만족도 33.2%수준(대학병원 등 46.2%)

불만족 사유는 치료효과가 좋지 않고(26.6%), 진단 신뢰할 수 없어서(25.8%) (2018년 미래보건의료정책수요분석 연구)

 

2. 의료기관 측면

-기능과 역할에 맞는 진료에 집중할 유인 부족

-진료 제공에 대한 기준이나 제한이 없고, 수가체계 상 중증도에 관계없이 입원·외래 환자를 많이 볼수록 이익이 되는 구조

 

-병·의원은 상급종합 진료를 원하는 환자의 단순 의뢰 요구를 거절하기 곤란해 형식적으로 의뢰*하고, 의뢰에 대한 관리체계도 미흡
-의학적 판단이 아닌 환자 선호에 따른 상급종합병원 진료의뢰 요구는 약 24% 가량으로 파악 (2019년 의뢰‧회송시범사업 효과평가연구)

-상급종합은 내원한 환자 진료를 거부할 수 없고, 상태가 호전된 환자라도 타 병원으로 되돌려 보낼 유인 부족(재내원 유지가 유리)

4. 보건복지부의 의료전달체계 개선 대책

우선 상급종합병원의 기능에 맞지 않는 환자 증가 문제 해소

[상급종합병원 지정기준(제4기, ’21~’23) 개선]

 

(중증 기준 강화)

-입원환자 중 중증환자(전문진료질병군) 비율 최소 기준을 상향(21%→30%)하고, 상대평가 기준 강화(21~35%→30~44%)

 

(경증 제한 강화)

-입원환자 중 경증환자(단순진료질병군) 최대기준을 하향(16%→14%)하고, 상대평가 기준 신설(8.4%~14%)

-외래환자 중 경증(의원중점 52개 질환) 최대기준을 하향(17%→11%)하고 상대평가 기준 신설(4.5%~11%)

 

[상급종합병원 경증진료 수가 인하]

-상급종합병원의 외래 경증질환자(100개질환) 진료에 대해서는 의료질평가 수가(1등급 기준 진찰당 8,790원) 산정 제외 (2020년 상반기 시행)

 

의료질평가 수가는 기관별 의료의 질적 수준을 평가한 후 평가 결과 등급별 수가를 해당 기관의 외래환자 진찰당, 입원환자 입원일당 산정하는 수가

 

-경증환자 의료질평가 수가 산정 제외 조정 시 절감 규모만큼 입원 의료질수가 상향 조정 등 추진 병행

 

-상급종합병원에서 외래 경증(100개 질환)으로 확인된 환자(약제비 차등제 적용 환자)는 종별가산율 적용 배제(30→ 0%)

 

[중증환자 진료 시 수가 인상]

-중환자실 등 중증진료에 대해서는 적정 수가 보상

-상급종합병원에서 중증 환자에 대한 심층진료가 활성화되도록 다학제통합진료료 수가 조정 (2020년 상반기)

 

다학제통합진료료는 암·희귀·중증난치 등 중증환자에 대해 여러 과목 전문의(3∼9인 이상)가 동시에 대면진료를 하여 환자 상태 검토·치료계획을 수립하는 경우 산정

 

[중증·심층진료 위주 운영이 가능한 수가체계 도입]

-상급종합병원·종합병원 중 특별히 높은 수준으로 중증·심층진료를 달성하는 기관에는 별도의 수가체계 적용 (시범사업 도입 2020년 상반기)

 

(기준)

중증환자 비율, 심층진찰 제공 수준(충분한 진찰시간 확보) 등을 기준으로 선정, 지속적 노력을 유도할 수 있도록 단계적 상향

 

(예시)

중증비율(50%이상), 경증비율(5%이하), 특정 중증환자(소아·희귀난치·고위험임산부) 진료실적, 평균 외래 환자수 일정이하 등

 

(보상)

해당 기관에는 종별가산(현 25~30%) 상향 및 심층 진찰료 산정, 입원료 가산 등 보상 강화

 

(예시)

해당 기관의 입원진료에 대해 종별가산 40%로 인상, 심층진찰로 진료시간당 환자수를 줄여 중증환자 위주로 진료하면 진찰료 인상 등 검토. 이를 통해, 중증환자 심층진료에 집중하고, 경증 진료를 억제할 실질적 유인 제공

 

[상급종합병원 명칭 변경]

상급종합병원은 중증환자를 중점적으로 진료하는 병원임을 명확히 알 수 있도록 명칭 변경 (의료법 개정, 2020년)

-상급종합병원 → 중증종합병원

 

[의사 판단에 따른 직접 의뢰 강화]

-병‧의원 의사가 의학적 판단을 통해 적정한 상급종합병원 등으로 직접 환자를 의뢰하는 기준을 도입하고, 이를 위한  마련(2020년 상반기)

-단순 진료의뢰서 발급이 아닌, 병의원 의사가 적정한 의료기관에 의뢰

-의뢰사유 등 상세한 소견‧정보를 해당 의료기관에 직접 전달하면서 예약까지 연계

 

-의료기관 간 직접 의뢰가 가능하도록 연락 및 의뢰정보 전달 등을 위한 시스템 마련

-상급종합병원 의뢰 시 의뢰·회송시스템 전면 적용 추진

-상급종합병원 의뢰 시, 의뢰·회송시스템을 통한 의사의 직접 의뢰에 한해서만 의뢰 수가 적용(2020년 상반기)

 

-상급종합병원 등은 의뢰·회송시스템을 통한 의사의 직접 의뢰 환자를 요양급여 의뢰서(종이) 제출환자보다 우선 진료하는 등 인센티브 제고

-환자 개별 판단에 따른 진료의뢰서 발급 최소화

 

-의료기관 내 진료협력센터에 우선 의뢰 접수 등 역할을 부여하고, 의료질평가 등에 관련 평가지표 도입(2019년 지표 마련, 2021년 반영)

-(중장기 개선) 이행 효과를 고려, 중장기적으로는 현재의 요양급여의뢰서(종이)에 의한 진료의뢰 폐지

 

[실손보험 보장범위 조정 검토]

-실손보험 보장내용이 건강보험 급여 지출에 미치는 영향을 분석하여 보장범위 조정 검토(금융위 협의)

(예시)

건강보험 본인부담금, 경증(100개 질환), 병의원으로 회송할 필요가 있는 상급종합병원 장기입원 환자 등에 대한 실손보장 축소․제외 등

 

-장기적으로 실손보험의 보장 내용이 의료전달체계 확립에 부합하는 방향으로 설계되도록 하는 체계 마련(공·사의료보험연계법 제정 등)

 

(예시)

의료기관 종별 보장률을 차등 적용하거나, 의료 과이용 방지 위해 비급여 보장률도 현행보다 조정하는 방안 권고 (공사보험연계법 제정)

 

[경증환자 상급종합병원 외래 본인부담률 인상]

-상급종합병원보다 지역 병의원 이용이 바람직한 외래 경증환자(100개 질환)가 상급종합병원 이용 시, 본인부담률 등 조정

-본인부담률(현재 60%) 합리적 조정 및 본인부담상한 적용제외 검토(2020년 상반기)

 

[상급종합병원 예외경로 재검토]

(현행)

의뢰서 없이도 상급종합병원 급여 적용이 되는 사유(7가지)*에 따라 일반적인 경증환자까지 상급종합을 쉽게 이용한다는 지적 존재

 

상급종합병원 급여 적용이 되는 7가지 사유

* 응급환자, 분만, 치과, 장애인 등의 재활치료, 가정의학과, 해당기관 근무자, 혈우병환자

* 상급종합병원 진료 실인원(778만명) 대비 예외대상자(182만명)는 약 23%로 추정

 

(개선)

-예외경로별 적용 세부기준 등을 점검하고 재검토

-예외경로 취지에 따라 특수환자 보호 목적은 고려하되, 불필요하게 경증환자가 진입하는 경우가 없는지 검토하고 필요시 조정(2020년)