법원이 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 처분 취소

비급여 대상 진료후 환자에게 진료비를 받은 뒤 건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구한 의사에 대해 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 확정했지만 법원이 처분을 취소한 사안.

 

사건: 명단공표처분 취소

판결: 원고 승

 

사건의 개요

원고는 의원을 운영하는 의사.

피고는 원고 의원을 상대로 현지조사를 했고, 부당청구가 확인되자 211일 업무정지처분을 하였다.

 

부당청구 내역(총 부당금액 1억 919만원)

-비급여 대상인 체질개선요법 등을 하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

-신고되지 않은 물리치료사가 이학요법(물리치료)을 실시하고, 요양급여비용으로 청구

 

피고는 해당 의원이 건강보험공표심의위원회 심의결과 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자로 최종 확정되었다고 원고에게 통보하였다.

사진: pixabay

관련 법령

제100조(위반사실의 공표) ① 보건복지부장관은 ‘관련 서류의 위조·변조’로 ‘요양급여비용을 거짓으로 청구’하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반 행위, 처분 내용, 해당 요양기관의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여야 한다.

 

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천 500만원 이상인 경우

2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이상인 경우

 

원고의 주장

피고 조사원들은 일방적으로 조사대상기간을 당초 9개월에서 15개월로 연장하였다.

 

또한 조사대상기간을 변경하기 전에 피고에 대한 보고 및 사전승인을 거치지 않았으므로 이 사건 현지조사는 행정조사기본법을 위반하여 위법하다.

 

의원에 내원한 수진자들의 각 질환은 요양급여대상 질환으로, 원고는 각 질환을 진료 및 치료하고 그에 따른 요양급여비용인 진찰료와 검사료 등을 요양급여비용으로 청구하였다.

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 법원의 판결

1. 비급여 대상 진료후 요양급여비용 이중청구 인정 여부

원고는 비급여대상인 해독검사 등 체질개선요법을 실시한 뒤 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 다시 건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구하였다고 볼 수 있다.

 

원고는 현지조사 과정에서 체질개선 요법에 관한 본인부담금을 수납하지 않았음을 인정하였고, 달리 원고가 수진자들로부터 요양급여 대상 질환의 진료 등에 관한 본인부담금을 수납하였다는 자료를 찾아볼 수 없다.

 

2. 관련 서류를 위조, 변조한 경우에 해당하는지 여부

피고가 위반사실을 공표하기 위해서는 건강보험법 100조 1항에 따라 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 업무정지처분 등을 받은 요양기관이어야 한다.

 

피고가 이 사건 처분을 하기 위해서는 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 업무정지처분을 받았을 것 외에 ‘관련 서류를 위조, 변조하였을 것’이 요구된다.

결국 원고가 비급여대상인 체질개선 요법 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 요양급여비용을 이중청구하여 부당청구한 사실은 인정된다.

그러나 그러한 사실만으로 원고가 관련 서류를 위조, 변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구하였다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

 

이 사건 의원이 건강보험법 제100조 1항이 정한 관련 서류의 위조, 변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구하여 업무정지처분 등을 받은 요양기관이라고 볼 수 없다. 결과적으로 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다.

 

판례번호: 90374번

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