실손보험 가입자가 실비 청구하도록 비급여 수술후 허위 입퇴원확인서 교부

비급여인 하지정맥류 수술을 하고, 환자들이 실손보험금을 지급받을 수 있도록 진료기록부를 허위로 작성하고, 허위의 입퇴원확인서를 작성해 교부한 의사, 코디네이터 벌금형.

 

사건: 사기

판결: 피고인 A 벌금 2천만원, 피고인 A1 벌금 1천만원

사건의 개요

피고인 A는 ◆의원 울산점 원장으로 환자들에 대한 진료, 수술, 입․퇴원확인서 및 진단서 발급 등 병원 운영 전반에 대하여 직접 관여하거나 직원들에게 지시, 감독하는 등 병원 운영을 총괄하는 자이다.

 

피고인 A1은 위 병원의 상담실장 코디네이터로 내원 환자에 대한 수술비용 관계, 보험관계에 대한 상담 및 진료보조 등의 업무를 담당했다.

 

피고인 A가 운영하는 병원은 하지정맥류 진료 및 수술을 전문으로 하는 병원으로 시술방법으로 레이저정맥폐쇄술(EVLT), 혈관경화요법을 사용하고 있다.

 

위와 같은 시술방법을 통한 수술은 건강보험공단의 보험급여 대상에 포함되지 않는 비급여 항목으로, 개인적으로 민영보험회사의 상해보험에 가입하고 더불어 수술 후 입원을 하여야만 민영보험회사의 실손의료비약관에 의하여 환자 본인이 부담하는 의료비의 30~100%를 지급받을 수 있다.

 

그런데 레이저정맥폐쇄술을 이용한 시술은 수술 후 약물투여, 처지 등 의사의 계속적인 경과 관찰과 치료가 필요 없고, 단지 회복실에서 안정을 취한 뒤 바로 퇴원을 할 수 있는 입원이 필요 없는 시술이다.

 

이에 피고인들은 환자들이 보험처리를 받을 수 있도록 입퇴원확인서를 발급하여 주는 방법으로 환자를 유치하고 수익을 올리기로 마음먹었다.

 

피고인 A1은 내원하는 환자들의 보험 가입 여부를 확인하거나 실제 입원 치료를 받지 않고서도 보험금을 청구 받을 수 있는 방법을 설명해 주었다.

 

피고인 A는 실제 수술 후 입원을 하지 않았음에도 소위 ‘낮병동’(병원에서 진료를 받으며 6시간 이상 체류를 하게 되면 입원으로 처리해 주는 것을 말함)을 이용하여 마치 입원을 하였다는 취지의 허위의 입․퇴원확인서 등을 작성하여 환자들에게 교부하고 환자들이 관련서류를 보험회사에 제출케 하는 방법으로 수술비 명목으로 보험금을 교부받을 수 있도록 하였다.

 

병원에 찾아온 환자와 상담하면서 보험에 가입되어 있음을 확인하고 이를 근거로 보험금을 지급 받을 수 있도록 하기 위하여 진료기록부 상 11:00경부터 18:00경까지 수술을 받고 병원 내에 입원치료를 받았다는 허위의 내용으로 새로운 진료기록부를 작성하고, 허위의 입퇴원확인서를 작성한 다음 환자에게 교부하여 주었다.

 

이로써 피고인들은 환자들과 공모하여 총 407회(환자 수 400명)에 걸쳐 같은 방법으로 피해자들로부터 수술비 명목으로 총 835,842,938원을 교부받도록 하였다.

 

피고인들이 위와 같이 실제 입원하지 않은 환자들에 대하여 허위의 입․퇴원확인서를 발급하여 보험금을 교부받는 건수가 2008년경부터 급격히 증가하자 민간보험사들로부터 실제 입원여부를 의심받게 되었다.

 

민간보험사는 입원 여부를 보다 엄격히 심사하기 위하여 피고인들에게 건강보험심사평가원에 요양급여를 신청하여 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 지급받았는지 여부에 대한 자료를 보강하도록 요구하기에 이르렀다.

 

피고인 A는 심평원으로 진료 정보를 전송하는 전자차트(EDI시스템)을 설치하고 피고인 A1은 자신이 직접 허위 입원한 환자들에 대하여 심평원에 입원에 대한 요양급여를 청구하였다.

 

피고인들은 레이저수술을 한 환자 허00가 사실은 6시간 입원을 할 필요성이 없고, 6시간 입원을 한 사실이 없음에도 당일 입원치료를 한 것처럼 가장하여 전자차트로 요양급여 지급을 청구하고 이에 속은 심평원 직원으로 하여금 요양급여 지급을 결정하게 하여 피해자 국민건강보험관리공단으로부터 그 무렵 요양급여 중 입원료 명목으로 22,750원을 송금받았다.

 

이로써 피고인들은 공모하여 위와 같이 피해자를 기망하여 이에 속은 피해자로부터 수술을 받은 환자 113명에 대하여 총 2,609,090원을 송금 받았다.

 

법원의 판단

피고인들에게 별다른 범죄전력이 없는 점, 피고인들이 허위의 진단서와 입·퇴원확인서를 발급하였으나 이는 보험금을 수령하기 위한 환자들의 요구에 따른 것으로서 피고인들이 그와 별도로 치료비를 부풀리거나 과도하게 청구한 사실은 없다.

 

또한 이 사건 범행으로 직접적인 이득을 취한 자는 피고인들이 아닌 환자들이라고 볼 수 있는 점, 피고인들이 민영보험회사에 대한 편취금 776,992,938원 전액을 변제공탁한 점, 피고인들이 범행사실을 모두 자백하면서 잘못을 깊이 반성하고 있는 점 등을 참작하여 벌금형에 처한다.

 

판례번호: 2221번

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의사에 대한 허위진단서 작성죄 유사 사건

피고인은 모 병원의 정형외과 과장으로 근무했는데 교통사고 환자 A씨를 진료한 결과 우측 고관절 장해율이 10%이고, 우수부 제5수지는 장애가 없었으며, 후유장해율이 40%였다.

 

하지만 피고인은 고교 후배로부터 ‘후유장해율을 50% 이상이 되도록 해 달라’는 부탁을 받고 장해진단서를 허위기재한 후 교부했다.

 

이에 대해 법원은 “피고인이 의사로서 지켜야할 직업적 윤리를 저버리고 허위진단서를 발급해 준 행위는 그 죄질이 결코 가볍지 않다”며 벌금형을 벌금형을 선고했다. 판례번호: 1심 1026번(2009고단**)