지역사회 통합돌봄 16개 지자체 선도사업

"어르신이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낸다"
보건복지부의 지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 총정리

앞으로 6년 후인 2026년이 되면 국민 5명 중 1명 이상이 노인이 되는 초고령사회에 진입할 것으로 예측됨에 따라 노인 돌봄 불안은 대다수 국민이 당면한 문제가 될 것으로 보인다.

 

2020년에는 베이비부머 세대의 맏형인 55년생이 노인이 되는 등 앞으로 노인인구가 급격히 증가할 예정이다. 1955에서 1963년 출생 인구는 약 723만명으로 인구의 14%를 차지한다.

 

이에 따라 노인이 살던 곳에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 주거, 의료·요양·돌봄 서비스를 획기적으로 개선하는 ‘지역사회 통합돌봄 서비스(커뮤니티케어)’를 구현하겠다는 게 정부의 계획이다.

 

지역사회 통합돌봄을 위한 4대 핵심요소별 중점 추진 과제를 보면 △어르신 맞춤형 주거 지원인프라 대폭 확충 △재가 장기요양 및 돌봄서비스 획기적 확충 △어르신의 집으로 찾아가는 방문건강 및 방문의료 실시 △사람 중심의 민ㆍ관 서비스 연계 및 통합 제공 등이다.

 

어르신 맞춤형 주거 지원인프라 확충은 노인이 사는 곳에서 건강관리를 받고 각종 돌봄 서비스 등을 편하게 누릴 수 있는 ‘케어안심주택’을 대폭 확충한다는 게 골자다.

 

어르신의 집으로 찾아가는 방문건강 및 방문의료를 실시하기 위해 간호사 등이 건강상태가 우려되는 노인의 집으로 찾아가 혈압ㆍ혈당 등을 확인하고 생활 습관과 만성질환을 관리할 수 있도록 방문건강서비스를 대폭 확충하게 된다.

 

재가 장기요양 및 돌봄서비스를 획기적으로 확충해 장기요양보험으로 돌보는 노인을 2025년까지 전체 노인의 11% 이상 수준(약 120만명)으로 목표를 설정하고 사회적 논의를 거쳐 추진한다.

 

마지막으로 사람 중심의 민ㆍ관 서비스 연계 및 통합 제공은 사회보장정보시스템과 보건소 정보시스템 간 연계를 고도화하여 자원과 대상자 정보 공유를 활성화하고, 지역사회보장계획과 지역보건의료계획에 지역 커뮤니티케어계획을 포함하는 등 오랜 기간 누적된 보건과 복지 영역의 칸막이를 해소하자는 취지다.

 

지역사회에서 민간과 공공이 협력하여 사람을 중심으로 각종 서비스를 연계 제공하는 모델을 마련하자는 것으로 읍면동에 각종 서비스를 안내하는 케어안내창구를 운영하고, 지역에서 민ㆍ관이 협력하여 사람을 중심으로 서비스를 연계하고 통합 제공하기 위하여 ‘지역케어회의’를 운영한다.

 

지역사회 통합돌봄 선도사업 16개 지자체
2019년 지난 6월부터 선도사업을 실시중인 1차 선도사업 지자체는 (노인분야) 광주 서구, 경기 부천시, 충남 천안시, 전북 전주시, 경남 김해시, (장애인 분야) 대구 남구, 제주 제주시, (정신질환자) 경기 화성시 등 8곳이다.

 

①광주 서구 총 29개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
모바일 안심케어서비스, 복합커뮤니티센터 건립운영, 노인 ACT 사례관리사업 등 정보통신기술(ICT)을 활용한 통합돌봄 어플(행복매니저) 서비스 제공·사례관리 내용 등을 스마트폰 어플리케이션으로 기록·관리·공유 등이다.

 

②경기 부천시 총 38개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
독거노인공동주거 ‘커뮤니티홈’ 조성, 노인우울관리 지원사업, 방문약료서비스제공 등 방문진료 수가 시범사업과 함께 지역 약사회·한의사회 등과 협업하여 방문약료, 방문한의서비스 제공 등이다.

 

③충남 천안시 총 21개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
경로당별 한의사 주치의제 시행, 경로당 순회 복약지도, 경증치매노인 인지개선 등 사회적 경제조직 간 컨소시엄 구성을 통한 통합 돌봄 서비스 제공 등이다.

 

④전북 전주시 총 38개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
입원 전후 응급간병비 지원사업, 요양등급판정 전 가사지원확대사업, 주거환경 개선사업 등 거동 불편 어르신이 병원 외래 방문 시 보호자 동행 및 이동비 지원 등이다.

 

⑤경남 김해시 총 30개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
틀니 임플란트 지원, 교통약자 콜택시 운영, 노인 200가구 주거개선 사업 등 노인 주거 및 돌봄 서비스 제공의 최소기준 마련 및 준수여부 점검 등이다.

 

⑥대구 남구 총 18개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
탈시설 장애인 다기능 자립주택운영, 돌봄 통합의료 원스톰 시스템 구축, 주거환경개선 등 장애인 거주시설 전환 선도모델로 대구시립희망원의 소규모 시설 개편 또는 기능 전환을 통해 선도사례 창출 등이다.

 

⑦제주 제주시 총 24개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
케어안심주택 및 자립체험주택 운영, 24시간 긴급돌봄센터 운영, 장애인 건강주치의 등 행복파트너 매칭을 통해 개인별 자립지원 계획 수립 및 맞춤형 서비스 연계 등이다.

 

⑧경기 화성시 총 12개 선도사업, 연계사업, 자체사업 운영
정신질환자 발굴사업, 자립체험주택 운영, 동료상담가 양성, 중증질환자 치료비 지원 등 찾아가서 상담·퇴원을 지원하는 다직종 두드림팀 운영한다.

 

이를 통해 정신건강전문요원+의료급여사례관리사+전담 공무원으로 구성된 ‘두드림팀’이 장기 입원 중인 정신질환자 발굴, 상담 및 퇴원 지원한다.

 

2019년 9월부터 선도사업을 실행하는 2차 선도사업 지자체는 부산 북구, 부산 부산진구, 경기 안산시, 경기 남양주시, 충북 진천군, 충남 청양군, 전남 순천시, 제주 서귀포시 등 8곳이며, 모두 노인 선도사업 지역이다.

 

2차 선도사업 지자체는 돌봄이 필요한 사람들이 상담과 안내를 받고 신청할 수 있도록 읍‧면‧동 주민센터 등에 전담창구(통합돌봄창구)를 설치한다. 8개 지자체 132개 읍‧면‧동에 전담인력 246명이 배치된다.

 

시‧군‧구 본청에는 통합돌봄총괄팀 등 전담조직이 설치되고, 다직종 전문가가 돌봄 대상자의 복합적인 욕구 해결에 필요한 민‧관 협력을 이끌어내도록 지역케어회의를 지역상황에 맞게 운영할 계획이다.

 

지자체가 자주적으로 기획한 지역사회 통합돌봄 주요사업을 보면 보건복지부와 국토교통부가 준비한 보건‧복지‧돌봄‧주거 관련 각종 필수 연계사업은 선도사업 지자체가 공통적으로 추진하도록 지원할 계획이다.

 

‣ 보건의료 사업
① 요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립 사업 ② 의료기관 퇴원지원 시범사업 ③ 지역사회 방문진료 수가 시범사업 ④ 요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업 ⑤ 일차의료 만성질환 관리 시범사업

 

‣ 복지‧돌봄 사업
⑥ 재가 의료급여 시범사업 ⑦ 의료급여 사례관리 강화 사업 ⑧ 확대형 가사 간병 서비스 사업 ⑨ 인공지능(AI), 사물인터넷(IoT) 기술 활용 스마트홈 서비스 사업

 

‣ 주거 지원 사업
⑩ 도시재생 뉴딜사업 ⑪ 주거 취약지구 생활여건 개조사업 (새뜰마을사업) ⑫ 케어안심주택 운영지원 사업

 

2차 노인 선도사업 지자체 주요 사업내용

 

부산광역시 북구
(유형 1) 요양(종합)병원 장기입원자 중 지역복귀 희망자 70명
(유형 2) 노인장기요양 등급 외 판정자 380명
(유형 3) 퇴행이행기(골절, 급성질환 등으로 수(시)술 후 퇴원하여 돌봄이 필요한 사람) 영구임대아파트 거주 독거노인 170명

 

주요 서비스 구성 : 총 19종 사업 추진
요양병원 통합환자평가 및 케어플랜 수립 사업. 일차의료 만성질환관리 시범사업, 케어안심주택 운영지원 고령자형 공공리모델링 매입임대주택 보급 사업, 돌봄공동체 활성화 지원 사업, 찾아가는 약물관리 사업, 영양식 제공사업 등이다.

부산광역시 부산진구
(유형 1) 의료급여 및 요양병원 장기입원자 196명
(유형 2) 퇴원하는 이행기 돌봄노인 60명
(유형 3) 지역사회집중관리(장기요양등급외, 복합만성질환 미관리) 대상자 354명

 

주요 서비스 구성: 총 33종 사업 추진
요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립 사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 재가 의료급여 시범사업, 일차의료 만성질환관리 시범사업, 맞춤형 건강관리사업 3종(한의 방문진료, 다제약물복용 관리, 치과 주치의), 부산진구형 통합주거서비스 모델 4종(고령자 대안가족, 공유주택, 노인돌봄주택, 중간시설운영), 커뮤니티 키친 ‘따로 또 같이 한솥밥’ 운영, 인공지능(AI)기반 스마트 시니어 헬스케어 서비스, 노인친화형 주거환경개선 ‘행복누리 홈’ 사업, 돌봄가족 통합패키지(상담, 교육, 단기돌봄, 여행 등) 지원사업 등이다.

 

경기도 남양주시
(유형 1) 병원퇴원 정착 모델 50명
- 요양병원에 연속 90일 이상 입원대상자 중 지역복귀 희망노인
- 급성기병원에서 골절, 관절치료 후 단기간 돌봄이 필요한 퇴원 노인

(유형 2) 예방형 건강관리 모델 100명
- 등급외 판정 재가 노인

(유형 3) 집중 사례관리 모델 80명
- 등급외 A판정자 중 만성질환 3가지 이상 독거노인 및 노인부부 가구
- 복합욕구 및 위기사항 중첩 등으로 집중 사례관리 필요 노인

 

주요 서비스 구성: 총 17종 사업 추진
요양병원 통합 환자 평가 및 케어플랜 수립 사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 일차의료 만성질환관리 시범사업, 지역사회 방문진료 수가 시범사업, 맞춤형 방문 복약지도, 등급외 판정 노인 긴급돌봄 및 민간기관 활용 가사지원 사업, 사회적 경제조직을 활용한 틈새 돌봄 서비스, 선순환 자립형 케어안심주택, 노인 건강맞춤형 영양 식사 지원, ㆍ맞춤형 주거 편의시설 지원 사업, 취약계층 어르신 방문형 건강관리 사업, 스마트 돌봄 시스템 등이다.

 

경기도 안산시
(유형 1) 장기입원 의료급여 수급자 150명
(유형 2) 요양병원 장기입원자 350명
(유형 3) 만 65세 이상 노인 중 복합 만성질환자 1,000명
(유형 4) 만 60세 이상 신노년 10,000명

 

주요 서비스 구성: 총 27종 사업 추진
요양병원 통합 환자 평가 및 케어플랜수립 사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 지역사회 방문진료 수가 시범사업, 일차의료기관 만성질환 관리 시범사업, 의료급여 사례관리 강화, 안심생활 지원(응급 안전 알림서비스), 주거환경 개선사업, 사회적 경제조직을 활용한 통합돌봄서비스 제공 등이다.

 

충청북도 진천군

(유형 1) 요양(종합)병원 퇴원준비 노인 20명
(유형 2) 장기요양보험 등급외 판정 노인 150명
(유형 3) 주민참여형 거점 경로당 이용 노인 600명

 

주요 서비스 구성: 총 20종 사업 추진
요양병원 통합 환자 평가 및 케어플랜수립 사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 확대형 가사간병 서비스 확대사업, 한방 순회진료 사업, 안심복약 지원사업, 방문 물리치료 지원사업, 인공지능(AI), 사물인터넷(IoT) 등 기술을 활용한 스마트 안심생활 지원, 맞춤형 주거환경 개선사업, 거동불편 어르신 이동지원 사업, 맞춤형 식사지원 사업 등이다.

 

충청남도 청양군
(유형 1) 치매 독거노인 180명
(유형 2) 만성질환자 독거노인 160명
(유형 3) 병원 퇴원이행기 독거노인 60명

 

주요 서비스 구성: 총 20종 사업 추진
요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립 사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 재가 의료급여 시범사업, 의료급여 사례관리 강화, 맞춤형 주거환경 개선사업, 영양보충형 식사배달사업, 돌봄형 이동지원사업, 우리마을 돌보미 사업, 방문형 건강관리사업(인지재활, 운동처방, 건강상담) 등이다.

 

전라남도 순천시
(유형 1) 요양(종합)병원 퇴원 준비 가능자 50명
(유형 2) 노인장기요양등급외 판정자 200명
(유형 3) 재가 돌봄 만성질환자 330명

 

주요 서비스 구성: 총 27종 사업 추진
요양병원 통합환자평가 및 케어플랜 수립 사업, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 확대형 가사간병 서비스 사업, 가정형 호스피스 시범사업, 일차의료 만성질환관리 시범사업, 어르신 주거환경개선사업, 맞춤형 방문운동지도 사업, 맞춤형 식사지원 사업, 사물인터넷(IoT) 스마트 돌봄 지킴이 사업, 이웃사촌 돌봄 운영, 공동부엌 설치 등이다.

 

제주특별자치도 서귀포시
(유형 1) 병원에서 재가로의 복귀·정착 지원 모델 150명
- 요양병원 입원자 중 지역복귀 희망노인
- 급성기 병원 퇴원준비(뇌졸중, 낙상 등) 노인
- 집중건강관리 대상 노인 중 퇴원 후 재활필요 노인

(유형 2) 사회적 입원 예방 모델 510명
- 장기요양등급 외 관리 필요 노인
- 돌봄사각지대 독거노인(노인돌봄서비스 미이용 독거노인의 약 20%)

 

주요 서비스 구성: 총 21종 사업 추진
요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립, 의료기관 퇴원지원 시범사업, 의료급여 사례관리 강화, 지역사회 방문진료 수가 시범사업, 어르신 토탈케어서비스(생활지원, 식사, 이동지원, 목욕서비스) 제공사업, 어르신 맞춤형 안심 주거환경 개선사업, 거동불편 어르신 보행기 지원사업 등이다.