입원환자 전담 간호인력 산정기준 위반사건

간호인력 확보 수준에 따른 정신과 입원료 차등제는 실제 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사, 간호조무사에 한해 산정할 수 있다.

 

이에 보건복지부가 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사를 입원료 차등제 산정대상에서 제외한 사건.

 

사건: 과징금부과처분취소
판결: 원고 패

 

사건의 요지
원고는 정신의료기관인 OOOO병원을 개설하여 운영하는 의사이다.

 

피고 보건복지부는 총 6개월 동안의 진료분에 관한 의료급여 및 건강보험에 관한 제반 사항에 대하여 현지조사를 실시하였다.

 

피고는 현지조사를 실시한 결과 원고가 아래와 같은 방법으로 합계 33,300,420원을 부당청구하였다고 판단하였다.

 

부당청구 내역
○ 정신과 입원료 차등제 산정기준 위반 청구
입원환자 수 확보수준에 따른 정신과입원료 차등제는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 정신질환으로 정신과에서 진료받은 평균 입원환자수에 따른 등급을 산정하여야 한다.

그런데 입원환자 수 평균이 250.61명임에도 249.04명으로 신고하여 기관등급 G5 등급을 G4등급으로 청구하였다.

 

○ 미실시 검사료 청구
LDH와 알칼리포스파타제검사를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구했다.

 

이에 따라 피고는 50일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 131,816,600원을 부과하였다.

 

원고의 주장
의료기관에 대한 현지실사권은 피고에게 있다고 할 것이고, 달리 피고의 권한을 건강보험심사평가원 소속 직원에게 위임할 수 있는 규정이 없다고 할 것이다.

 

그런데 보건복지부 소속 공무원이 참여하지 아니한 채 심사평가원 부산지사 소속 직원들에 의해서만 실시된 현지조사는 적법절차의 원칙에 반하여 위법하다.

 

정신과 입원환자 대비 정신과 의료인력을 산정함에 있어서 실제로 정신과 입원환자의 간호업무에 종사하던 간호사 김OO, 김**, 김&&을 간호인력에 포함하여야 할 것이다.

 

그럼에도 피고가 위 간호사들을 제외함으로써 이 사건 병원의 기관등급을 G4가 아닌 G5로 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.

 

법원의 판단
피고는 보건복지부 소속 공무원 김OO 사무관과 함께 보건복지부 산하 건강보험심사평가원 소속 직원인 최OO 외 3명을 조사자로 지정하여 이 사건 병원의 의료급여 및 건강보험 현지조사하도록 명령하였다.

 

이에 심사평가원 소속 직원들이 원고에게 피고의 직인이 날인된 조사명령서 및 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서를 제시하였다.

 

또 원고가 이에 응하여 이 사건 병원에 대한 현지조사가 실시된 사실을 인정할 수 있다.

 

피고의 조사명령에 의하여 조사자로 지정된 보건복지부 산하 심사평가원 소속 직원들은 피고의 명령에 의하여 공무를 수행하는 지위에 있는 자 내지는 그 명령을 받은 보건복지부 소속 공무원을 보조하는 자라고 할 수 있다.

 

그러므로, 이 사건 병원에 대한 현지조사가 조사권한 없는 자에 의하여 조사가 이루어졌다고 볼 수 없다.

 

의료인 등 인력 확보 수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용기준은 ‘간호인력은 정신과 입원병동, 정신과 낮병동, 정신과 외래병동에 배치되어 실제 환자간호를 전담하고 있는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미한다.

 

정신과 병동에 배치되어 있지만 환자간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 정신과 병동이 아닌 일반병동에 배치되어 정신과와 타과 환자의 간호를 병행하는 간호인력, 일반병동과 특수병동을 순환 또는 파견(PRN 포함) 근무하는 간호인력, 분만휴가자(1개월 이상 장기유급휴가자 포함) 등은 산정대상에서 제외한다.

 

원고가 당초 정신과 차등제 산정현황통보시 간호사 김00를 정신과 간호인력으로 신고하였던 사실, 피고가 이를 기초로 간호인력의 수에 간호사 김OO를 포함하여 정신과 간호인력을 산정한 사실을 인정할 수 있다.

 

피고가 간호인력을 산정함에 있어서 간호사 김OO를 제외하였음을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다.

 

원고가 피고에게 1분기 동안 간호사 김**을 정신과 간호인력으로 신고하지 아니하였을 뿐만 아니라, 간호사 김&&의 경우에도 정신과 간호사 항목이 아닌 정신보건전문요원(전담) 항목으로 신고했다.

 

위 김**의 담당 환자 목OO는 이 사건 병원에서 내과환자로 분류되어 그에 해당하는 치료만을 받은 것으로 보인다.

 

이 사건 병원에 대한 요양기관 현황조회에 의하면, 이 사건 병원의 병실 중 12실(79병상)이 일반입원실로 확인되는데, 위 김**이 배치된 2층이 일반병동에 해당하는 것으로 보인다.

 

원고는 이 사건 현지조사를 통하여 ‘의료급여 정신과 입원료 기관등급’이 원고가 통보한 내역과 상이하다는 사실을 알게 되자 비로소 정신보건전문요원으로 신고하였던 간호사 김&&을 정신과 간호인력으로 산정하여 줄 것을 요청했다.

 

이런 점을 종합하면, 위 김**, 김&&은 원고가 당초 의료급여 정신과 차등제 산정현황 통보시 정신과 간호인력으로 신고하지 아니한 자다.

 

따라서 앞서 본 ‘의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신과 입원료 차등제 적용기준’에 따른 정신과 간호인력에 해당하지 아니한다고 할 것이다.

 

그러므로, 피고가 위 김**, 김&&을 의료급여 정신과 차등제에 관한 간호인력의 산정에 있어 배제한 것은 적법하다고 할 것이다.

 

판례번호: 46142번
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