조영제 과민성쇼크 아나필락시스 사건

종합건강검진을 위해 뇌 MRI 검사차 조영제를 투여한 직후 아나필락시스가 발생해 사망한 사건. 이에 대해 법원은 의료진이 기관내삽관과 에피네프린 투여를 지연한 과실이 있다고 판단했다.

 

사건:손해배상
판결: 1심 원고 일부 승

 

 

사건의 개요
환자는 고혈압과 천식이 있는데, 피고 병원 건강검진센터에서 종합건강검진을 받았다.

 

피고 병원은 환자에 대해 심전도검사, 심장초음파, 일반 PET CT 검사를 한 후 조영제인 가도비스트를 투여한 후 뇌 MRI 검사를 했다.

 

하지만 환자는 뇌 MRI 검사 직후 식은땀이 나면서 두통과 어지러움을 호소했다. 그러자 피고 병원은 종합검진센터로 환자를 옮기고, 산소 공급 등을 한 뒤 응급의료센터로 전실했다.

 

이후 스테로이드제제 투여, 흉부 엑스레이 촬영, 아미노필린 투여, 기관삽관, 인공호흡기 치료, 심폐소생술 등을 시행했지만 폐색전증, 급성관상동맥증후군으로 사망했다.

 

국립과학수사연구원은 부검 후 사망 원인을 조영제에 의한 과민성 쇼크(아나필락시스) 가능성을 우선 고려해 볼 수 있다고 보았다.

 

법원의 판단
의료진은 응급의료센터에 도착한 이후 뿐만 아니라 도착하기 이전에도 산소 공급을 하였음에도 산소포화도가 회복되지 않았는데 이는 기관삽관의 적응증이 된다.

 

그럼에도 의료진은 환자가 응급의료센터에 도착할 당시부터 38분이 경과한 뒤에서야 기관삽관을 시행했다.

 

이는 통상 기관내 삽관의 준비부터 시행완료에 이르기까지 소요시간에 비해 상당히 늦은 시간이다.

 

피고 병원 의료진은 환자가 호흡곤란을 일으킨 상태에서 만연히 경비관 또는 마스크를 통해 산소공급만 하고 기관내 삽관을 지연해 호흡관리를 제대로 하지 않은 과실이 있다.

 

환자는 조영제에 의해 아나필락시스가 발생했을 가능성이 높다.

 

하지만 피고 병원 의료진은 환자가 응급의료센터에 도착한 시간으로부터 1시간 18분이 경과한 뒤에서야 에피네프린을 투약하였다. 위 투약까지 소요된 시간은 통상 소요되는 시간에 비해 매우 늦은 시간이다.

 

따라서 피고 병원 의료진은 조영제로 인한 아나필락시스가 발생한 상황에서 에피네프린 투여를 지연한 과실이 있다.

 

일반적으로 아나필락시스환자에게 가장 중요한 치료제인 에피네프린을 즉각 사용했다면 사망까지 이르는 경우는 적은데 의료진은 이를 제대로 이행하지 않았다.

 

이런 점 등을 종합하면 의료진의 과실로 환자에게 악결과가 발생했다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 19514번
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