전화상담 후 처방전 발급, 비급여 진료후 진찰료 청구

의원이 진찰료, 주사료 등을 허위청구하고, 이중청구, 전화상담 후 요양급여비용을 청구한 사건.

 

사건: 업무정지처분취소
판결: 1심 원고 패

 

 

사건의 개요
원고는 A의원을 개설하여 운영하고 있는데, 피고 보건복지부는 이 사건 의원의 진료내역에 대한 현지조사를 실시하였다.

 

피고는 이 사건 현지조사 결과 원고가 요양급여비용 등을 부당하게 청구하였다고 본 다음 원고에 대하여 요양기관 업무정지 72일 처분을, 의료급여기관 업무정지 54일의 처분을 하였다.

 

1. 내원일수 거짓청구
요양급여비용 청구시 실제 진료한 내역을 정확하게 기록하고 청구하여야 하지만 실제 진료한 사실이 없는 날짜에도 내원한 것으로 기재하고 ‘경추통’ 등의 상병으로 진찰료 및 주사료 등을 청구하는 등 친인척 및 직원 등의 내원일수를 거짓으로 청구했다.

 

2. 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
비급여 대상인 피부관리 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수한 후 ‘화장품에 의한 알레르기성 접촉피부염’ 등의 상병으로 진찰료 등을 청구하였다.

 

3. 전화상담 후 요양급여비용 청구
요양기관에서 요양급여를 해야 하지만 직원 및 사회복지시설 입소자들의 경우 실제 내원하지 않고 전화상담 후 원외처방전을 발급하면 시설보호자가 내방하여 원외처방전만 수령하였음에도 수진자가 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구하였다.

 

원고의 주장
1. 내원일수 거짓청구 부분
원고는 실제로 환자를 진료하였으나 진료기록부 등에 기재를 하지 못한 것일 뿐이고, 환자를 진료한 사실이 없음에도 거짓으로 진찰료 및 주사료 등을 청구한 사실이 없다.

 

2. 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 부분
법정 비급여진료행위는 건강보험 적용대상에서 제외되고 그 부분에 관한 비용 부담은 요양기관과 수진자 사이의 사적자치에 맡겨져 있으므로, 수진자로부터 비급여로 징수하는 것 자체가 부당하다고 할 수 없다.

 

3. 전화상담 후 요양급여비용 청구 부분
원고가 처방전을 발급하면 시설보호자가 내방하여 원외처방전만 수령하였음에도, 수진자가 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등을 청구하였다고 피고가 인정한 부분 중 일부는 실제로 이 사건 의원에 내원하여 원고로부터 진료를 받았다.

 

법원의 판단
원고는 본인의 친인척 및 직원 관계도를 확인한 후 자필로 ‘원장과의 친인척/직원 관계도의 수진자에 대해 실제 내원하지 않았으나 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기재한 후 요양급여비용을 청구한 사실이 있다’는 확인서를 작성한 후 서명 날인하였다.

 

피고가 이 사건 의원에 대하여 현지조사를 실시하게 된 이유는 건강보험공단 지사에서 이 사건 의원의 구체적 진료내역을 확인하던 중 원고의 친인척과 직원들 및 그 가족에 대한 요양급여비용을 부당하게 청구하였음을 인지하고 피고에게 조사를 의뢰하였기 때문이다.

 

현지조사 의뢰서에 의하면 원고가 진료를 하지 아니하였음에도 요양급여비용을 부당하게 청구한 원고의 친인척 중 일부는 이 사건 의원이 위치한 지역이 아니라 타지에 거주하고 있는 것으로 기재되어 있다.

 

원고는 비급여대상인 피부관리 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수한 후 피고에게 ‘화장품에 의한 알레르기성 접촉피부염’ 등의 상병으로 진찰료 등을 청구하였다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 34891번
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