치과의원 이중청구, 본인부담금 과다징수사건

치과의사가 비급여진료를 한 뒤 건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구하거나 비급여비용을 환자에게 징수하지 않고 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구하고, 법정본인부담금을 초과징수해 면허정지, 업무정지된 사건.

사건: 치과의사면허 자격정지처분 취소청구 등
판결: 1심 원고 패

 

사건의 개요
원고는 치과의원을 운영하고 있는 치과의사이다.

 

피고 보건복지부는 원고 치과의원이 치과 보철, 광중합형 복합레진충전 등 비급여 대상 진료를 한 후 수진자에게 그 비용을 징수하고도 요양급여 비용을 이중청구한 사실을 적발했다.

 

이에 의료관계 행정처분 규칙과 같이 치과의사면허 자격정지 1월 처분을 하였다.

 

또한, 피고는 원고가 위 허위청구 외에도 같은 기간 동안 비급여 대상 진료인 광중합형 복합레진 충전 등을 한 후 그 비용을 수진자에게 징수하지 않고 건강보험공단에 요양급여 비용으로 청구한 사실을 적발했다.

 

아울러 매복발치 등을 실시하고 수진자로부터 법정본인부담금을 초과 징수했다는 이유로 요양기관 업무정지 78일 처분을 하였다.

 

원고의 주장
1. 원고가 요양급여비용을 청구한 진료는 비급여대상 진료에 포함되지 않는다.

 

피고가 지적한 다음의 경우들은 비급여 대상 진료 중 발생한 상병이나 인접조직의 문제 등에 대하여 행한 진료로서 원고가 기존에 행하던 비급여대상 진료와 다른 실질을 가지고 있다는 의학적 판단에 따라 요양급여대상 진료로 행한 것이다.

 

① 임플란트 치료 1~2개월 후 주변조직의 병변 등을 확인하기 위한 방사선 촬영. ② 신경치료 가능성이 있는 환자에게 진정 조치 후 안정된 상태임을 확인하고 하는 인레이 시술.

 

③ 인레이 치료환자 중 예민한 사람에게 완충제로 글래스 아이오노머(GI) 충전을 하는 경우. ④ 크라운 보철 치료시 대합치의 교합조절. ⑤ 크라운 인레이 치료세팅 후 여분의 시멘트 제거와 해당 치아의 치석 제거. ⑥ 교정환자의 경우 한 달 체크를 하는 경우.

 

설령 위 경우들이 모두 비급여대상 진료에 포함된다 하더라도 실제 진료가 이루어졌고 비급여대상 진료 포함 여부에 대하여 의학적으로 평가를 달리할 수 있다.

 

이런 점을 고려하면, 이를 급여비용으로 청구한 것이 부당청구에 해당한다고 할 수 있을지언정 이를 거짓청구라고까지 볼 수는 없다.

 

1심 법원의 판단
원고의 진료행위가 비급여대상 진료행위와 관련하여 행해졌지만 별개의 상병 또는 인접 부위에 대한 것으로서 요양급여대상 진료에 해당한다는 점은 원고가 제출한 모든 증거에 의하더라도 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

 

여기에 비급여대상 진료인 치아교정, 임플란트, 보철 등은 그 실시 여부와 방법을 결정하기 위하여 방사선 촬영 등의 검사가 당연히 수반되고, 실시 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 경과 등에 대한 진찰․검사가 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있다.

 

원고가 비급여대상 진료와 관련하여 행하여졌으나 별개 상병 또는 인접 부위에 대한 진료로서 별개의 실질을 가지므로 요양급여대상 진료라고 주장하는 경우들은 그 주장 자체로 모두 위 비급여대상 진료에 포함되는 것으로 인정될 뿐이다.

 

원고는 비급여대상 진료행위를 하고 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하더라도 이는 의학적 판단을 근거로 한 것이므로 부당청구는 될지언정 거짓청구는 되지 않는다고 주장한다.

 

법정 비급여대상 진료를 하고 수진자로부터 진료비를 징수한 후 건강보험공단에 급여비용까지 청구하는 것은 이중청구로서 거짓 청구에 해당한다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 26814번
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