의사 지시없이 간호사들이 마취유도제 과다투여 의료과실

수술후 의사의 지시와 확인 없이 간호사들이 마취유도제 울티바 수액을 과다투여해 뇌손상을 초래한 의료과실.

사건: 손해배상
판결: 1심 원고 일부 승

 

 

사건의 개요
원고는 큰 석회돌에 발이 깔려 응급실을 통해 피고 병원에 입원했다. 당시 피고 의료진은 원고의 왼쪽 엄지발가락 근위지골 골절 및 족부 열상 소견에 따라 다음날 개방정복 및 내부고정술을 하기로 했다.

 

원고의 보호자는 수술 전 의료진에게 수술후 자가통증조절장치(PCA)를 사용하지 않겠다는 의사를 밝혔다.

 

원고는 다음날 수술을 끝냈고, 마취통증의학과 전문의 Q는 손으로 인공호흡을 유지하면서 폐 부위를 자극해 원고를 깨우면서 자가호흡이 돌아왔음을 확인한 뒤 베큐로니움의 작용을 역전시키는 모비눌, 피리놀을 투여했다.

 

Q는 약 10분 후 원고가 이름을 부르는 데에 대답하자 수술실 간호사 R에게 원고를 응급실로 이송하도록 지시했다.

 

그러면서 “원고의 보호자가 무통주사(자가통증조절장치)를 신청하지 않았으니 진통제 울티바 수액을 그대로 유지해 달라”고 지시했다. R은 원고를 응급실 간호사 S에게 인계하면서 “울티바를 유지해 달라고 하는데 오더는 마취과에 확인해 보라”고 했다.

 

25분 뒤 간호사 S는 원고에게 청색증이 나타난 것을 확인하고 의료진을 호출해 심폐소생술을 시행해 자발순환을 회복했지만 의식을 회복하지 못했다.

 

한편 마취통증의학과 의사 Q는 심폐소생술 시행 도중 원고에게 연결된 울티바 수액이 모두 투여된 상태임을 발견하였다.

 

원고의 현재 상태
원고는 이 사건 사고 당시 발생한 저산소성 뇌손상으로 의식 수준이 혼미하고 자가호흡이 가능한 강직성 사지마비 상태로서 의식 회복이 어렵고, 지속적인 보존치료가 유지되어야 생명을 유지할 수 있다.

 

원고들의 Q에 대한 소송 경과
원고들은 Q를 상대로 손해배상청구 소송을 제기했지만 법원은 의료행위상 주의의무 위반이 인정되지 않는다는 이유로 청구를 기각했다.

 

법원의 판단
이 사건 병원 응급실 의료진에게 원고에 대한 경과관찰을 소홀히 하지 않을 의무 내지 적정한 처치에 관한 주의의무가 있다고 할 것이다.

 

그런데 응급실 의료진들은 이같은 주의의무를 위반해 원고에게 울티바를 과량 주입함으로써 이 사건 사고를 일으켰다고 할 것이다.

 

그러므로 피고들은 응급실 의료진의 사용자들로서 원고들에게 이 사건 사고로 인한 손해를 배상할 의무가 있다.

 

이 사건 사고의 원인으로서 울티바의 주입
원고는 응급실에 도착한지 25분 정도 후 청색증이 나타났고, 피고 Q가 응급실에 도착했을 때에는 원고가 응급실에 이송되었을 당시 남아있던 마취유도 및 마취유지 약제 울티바 수액이 모두 주입된 상태였다.

 

원고가 응급실에 도착한 이후부터 청색증이 발견될 때까지 울티바 수액의 주입 외에 다른 약제의 투입이나 추가적인 처치는 없었다.

 

울티바는 호흡 억제 작용이 있고, 원고의 이 사건 사고 당시 증상은 울티바의 과량 또는 급속 주입으로 인한 증상에 부합했고, 이로 인한 무호흡이 청색증의 원인이었을 가능성이 높다.

 

따라서 응급실에 도착한 이후 응급실 간호사들의 조작으로 인해 울티바 수액이 다시 주입되기 시작한 탓에 이 사건 사고가 발생했다고 보는 게 타당하다.

 

응급실 CCTV 영상에 의하면 간호사 S와 또다른 간호사가 수액을 조작한 것으로 확인되었다.

 

S를 포함한 응급실 간호사들은 Q나 주치의로부터 지시를 받거나 확인을 거치지 않은 채 원고에게 울티바 수액을 주입하였다.

판례번호: 561457번

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