전이암 중요 약관 설명 안했다면 일반암 보험금 지급

사건의 요지

A씨(여, 60대)는 2016년 1월과 9월 L손해보험사의 통신판매 보험상품 2건에 가입했다. 이후 2018년 5월 ○○병원에서 갑상선암(C73)과 갑상선 전이암(C77)을 진단받고 암보험금을 청구했다.

 

하지만 보험회사는 해당 보험약관에 따라 최초로 발생한 갑상선암이 소액암이므로 소액암 보험금만 지급하겠다면서 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금의 지급을 거부했다.

 

 

해당 보험약관의 내용 중 유의사항
한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다.

 

L손해보험회사는 전이암(이차성암)에 대해 최초로 발생한 암인 갑상선암을 기준으로 보험금을 지급하는 것은 해당 약관에 따른 것이고, 이는 보험사들이 적용하는 공통되고 일반적인 유의사항으로서 가입 당시 A씨가 이에 동의하였으므로 일반암 보험금 지급은 어렵다고 주장했다.

 

'갑상선 전이암'은 일반암이 아닌 소액암에 해당된다며 일반암 보험금 지급을 거절한 것이다.

갑상선 전이암(이차성암)은 갑상선 부위의 암세포가 전이되어 림프절 등 다른 기관으로 퍼진 암(머리, 얼굴 및 목의 림프절 이차성 악성신생물, C77)이다.

 

소액암은 보험약관에서 일반적으로 갑상선암 또는 기타 피부암 등으로 명시하고, 일반암 보험금의 20∼30% 금액을 지급한다.

 

이에 대해 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 보험사가 약관의 규제에 관한 법률(이하 약관법)에 따라 보험약관의 중요사항인 보상범위를 정확하게 고지하지 않았으므로 소비자에게 일반암 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.

 

소비자분쟁조정위원회의 판단
1. 최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 약관내용은 보험계약의 중요한 내용에 해당함에도 보험사가 해당 약관의 명시·설명의무를 소홀히 했다.

 

2. 해당 약관내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있는 사항이라고 보기 어렵다.

 

3. 약관법 제3조 제3항, 제4항에 따라 약관의 명시·설명의무를 위반하여 계약을 체결한 경우 해당 약관조항을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다.

 

이런 점 등을 고려하여 소비자에게 일반암 보험금 3,740만 원을 지급해야 한다.

 

한편, A씨와 통신판매로 보험 계약을 체결한 다른 보험회사 2곳은 보험금 감액에 관한 약관 설명의 미흡을 인정하여 A씨에게 일반암 보험금을 지급한 바 있다.

 

이번 소비자분쟁조정위원회의 결정은 보험사가 약관의 명시·설명의무를 소홀히 한 책임이 있는데도 부당하게 보험금 지급을 거부하고 있는 문제점을 지적하였다는 점에서 큰 의의가 있다.

 

이 사건 관련 대법원 판결(2015. 3. 26 선고 2014다229917)
보험자와 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동, 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시ㆍ설명의무를 지고 있다.

 

그러므로, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시ㆍ설명의무에 위반한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.