진료기록 변조사건

의료분쟁에 있어서 의사 측이 가지고 있는 진료기록 등의 기재가 사실인정이나 법적 판단을 함에 있어 중요한 역할을 차지한다.

 

이런 점을 고려해 볼 때 의사가 진료기록을 변조한 행위는 그 변조이유에 대해 상당하고도 합리적인 이유를 제시하지 못하는 한 당사자간의 공평의 원칙 또는 신의칙에 어긋하는 입증방행행위에 해당한다. 법원은 이를 하나의 자료로 해서 자유로운 심증에 따라 의사 측에게 불리한 평가를 할 수 있다.

 

 

진료기록 변조 사례
환자는 후종인대골화증에 의한 척추관협착증 및 척수신경근병증 의심 진단 아래 경추부 후방감압술 및 유합술을 시행 받았다.

 

환자는 수술후부터 경부의 통증과 함께 배액량이 증가했고, 뇌척수액 누출이 지속되자 봉합부위를 추가로 봉합한 뒤 항생제를 투여했고, 급성 뇌경색과 뇌수막염 진단을 받아 뇌실외 배액술을 했다.

 

환자는 계속적인 항생제 치료에도 불구하고 사지를 움직이지 못하고 통증에만 반응하는 의식상태로 있다가 사망했다.

 

병원 의료진은 10월 22일자 수술기록지에 당초 ‘compression시 wound margin-clear fluid leakage’로 기재하였다가 삭제했다. 그리고는 ‘Hemovac insert site에서 serous discharge+’라고 기재하였다.

 

23일자 수술기록지 상의 ‘compression시 wound margin – clear fluid leakage’를 ‘compression시 wound 일부에서 clear serous fluid leakage’로 수정하였다.

 

24일자 수술기록지 상의 ‘compression시 wound margin – clear fluid leakage’를 ‘serous discharge 발견되는 부위를 중심으로 2-0, 3-0 nylon 이용해 봉합 시행’으로 바꾸었다. 26일자 수술기록지 상의 ‘little discharge: CSF’를 ‘no discharge’로 수정했다.

 

법원의 판단
이는 각 뇌척수액이 누출된다는 소견을 삭제하고 장액성 분비물 또는 분비물이 있다는 의미의 기재를 추가한 것이다.

의료진은 뇌척수액 누출 내지 이를 의심할 만한 사정에 관한 진료기록을 의도적으로 수정하였다.

 

그렇다면 의료진은 환자의 뇌척수액 누출을 의심했거나 그 누출사실을 확인했으면 역행성 감염에 대비해 지속적인 누출부위 검사 및 세균배양검사, 혈액검사 등 감염 관련 검사를 면밀히 시행했어야 한다.