보건복지부 현지조사에서 관계서류 제출명령 위반사건

의원을 운영하는 원장이 보건복지부 현지조사를 받으면서 관계서류 제출명령을 위반해 업무정지 1년 처분을 받은 사안.

해당 원장은 보건복지부에 전산으로 된 외래 환자별 수입금 내역을 제출했지만 법원은 해당 자료를 수기로 본 본인부담금 수납대장으로 볼 수 없다며 관계서류 제출명령 위반에 해당한다고 판단했다.

 

사건: 업무정지처분 취소
판결: 1심 원고 패

 

사건의 개요
원고는 의원을 운영중인 의사인데 건강보험공단은 두 차례에 걸쳐 원고 의원을 상대로 요양급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 실시했다. 건보공단은 이후 피고 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.

 

피고 현지조사 결과 원고 의원은 비급여 대상인 피부관리 등을 실시한 뒤 수진자에게 비급여로 비용을 징수했음에도 건강보험공단에 진찰료를 요양급여비용으로 청구했다.

 

또 원고는 의료법에 따라 의료기관에서 요양급여를 실시해야 함에도 일부 수진자의 경우 실제로 요양기관이 아닌 대표자가 입원진료 기간 중에 전화로 진료했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다.

 

원고는 이런 방법으로 299만원을 부당청구했다.

 

특히 요양급여 관계서류 제출명령을 위반하고, 거짓 보고 및 거짓서류를 제출했다. 이에 피고는 원고에 대해 업무정지 1년 처분을 통보했다.

 

원고의 주장
"원고는 현지조사 전에 건강보험공단 직원에게 본인부담금 수납대장을 전달했지만 회수하지 못해 현지조사 당시 위 수납대장을 제출할 수 없었다."

 

"실수로 비급여대상 진료후 요양급여비용을 청구하거나 전화상담 후 원외처방전을 발급한 것이고, 그 금액이 299만원에 불과하다. 아울러 피고에게 고의로 수납대장을 제출하지 않은 점 등을 고려하면 1년의 업무정지처분은 비례원칙에 위반된다."

 

인정사실
피고는 현지조사 당시 원고에게 요양급여 관계서류 제출을 요구했지만 원고는 23개월분의 본인부담금 수납대장을 제출하지 않았다.

 

원고는 현지조사 당시 수납대장 미제출 사유에 대해 ‘어디에 있는지 찾지 못했음’이라고 자필로 사실확인서를 작성해 피고에게 제출했다.

 

 

법원의 판단
건강보험법에 따라 요양기관은 요양급여가 끝난 날부터 5년간 보건복지부령에 따라 요양급여비용 청구 서류를 보존해야 한다.

 

피고 보건복지부는 요양기관이 관계서류 제출명령을 위반해 서류를 제출하지 않은 경우 건강보험법에 따라 업무정지를 명할 수 있다.

 

원고는 피고의 요양급여 관계서류 제출명령에도 불구하고 수납대장을 제출하지 않았고, 이에 정당한 사유가 있다고 보이지도 않는다.

 

원고는 피고에게 전산으로 된 외래 환자별 수입금 내역을 제출하였다. 그러나 원고는 수기로 본 본인부담금 수납대장을 별도로 작성해 관리하고 있었다.

 

위 전산자료는 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하기 위해 작성된 자료로 수기로 된 본인부담금 수납대장의 내용과 차이가 있을 가능성이 있다.

 

따라서 원고가 위 전산자료를 제출한 것만으로는 본인부담금 수납대장을 제출한 것과 동일하게 볼 수 없다.

 

그러므로 요양급여 관계서류 제출명령 위반으로 인한 처분사유가 인정된다.

 

원고가 부당하게 청구한 요양급여비용 합계액은 299만원으로 많지 않지만 피고는 부당금액에 따른 업무정지기간을 0일, 관계서류 제출명령 위반에 따른 업무정지기간을 1년으로 해서 업무정지기간을 선출하였다.

 

그러므로 1년의 업무정지처분은 적절한 것으로 보인다.

 

판례번호: 1심 78869번
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