비급여 대상 시술 외에 일부 요양급여 시술 인정

한의원을 운영하는 한의사가 미용 목적의 비급여 대상 침 시술을 한 뒤 해당 비용을 수진자로부터 징수했음에도 마치 건강보험 적용 대상 진료를 한 것처럼 진료기록부를 작성하고 건보공단에 요양급여비용을 부당청구한 사건.

 

하지만 법원은 미용성형 목적으로 침 시술 이외에도 일부 요양급여 대상 침 시술을 한 사실이 인정된다고 판단, 업무정지처분과 환수처분을 취소했다.

 

 

사건: 업무정지처분 취소, 요양급여비용 환수결정처분 취소

판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승

 

사건의 개요

원고는 한의원을 운영하는 한의사인데 피고 보건복지부는 건강보험공단의 의뢰에 따라 요양급여비용 적정 청구에 관한 현지조사를 벌였다.

 

그 결과 원고는 침술을 이용한 미용 목적의 유방확대 시술을 실시하고, 그 비용을 비급여로 징수했음에도 근육 긴장 등의 상병에 대해 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고 진찰료 등의 요양급여비용을 청구했다.

 

이에 피고는 원고에 대해 216일 업무정지처분을 통보했고, 피고 건강보험공단은 원고가 부당청구한 6567만원을 환수했다.

 

원고의 주장

"원고는 비급여 대상인 침 시술을 받은 환자 중에서 흉추, 경추, 어깨 부위 등에 불편감을 호소하는 환자를 대상으로 별도로 급여대상 진료를 한 후 그에 관한 요양급여비용을 청구한 것일 뿐 부당청구한 사실이 없다."

 

1심 법원의 판단

원고는 피고 현지조사 당시 비급여대상인 침시술 등을 실시하면서 보험급여가 가능한 상세불명의 어깨병변 등의 상병으로 진료기록부를 작성한 후 진찰료 등의 요양급여비용으로 청구한 사실이 있다는 확인서에 서명날인했다.

 

원고의 침 시술은 가슴 주위의 국소 부위에 국한해서만 침을 놓는 것이 아니라 자세교정 등을 위하여 어깨, 목, 허리, 옆구리 등에 대해서도 놓는 것으로, 이러한 행위는 전체적으로 가슴확대라는 미용 목적을 위한 것으로 보인다.

 

따라서 침 시술에 포함된 일부 침술에 관해 별도로 요양급여비용을 청구할 수는 없다고 판단된다.

 

이런 사정들을 종합해 보면 원고는 비급여대상인 침 시술 후 그와 관련한 비용을 피고 공단에 요양급여비용으로 부당하게 청구했다고 볼 수 있다.

 

2심 법원의 판단

원고가 침 시술의 일부로서 비급여 대상인 치료행위 등에 관한 요양급여비용을 청구한 것으로서 부당청구에 해당한다는 점에 관해 합리적으로 수긍할 수 있을 정도로 증명되었다고 보는 게 타당하다.

 

그러나 앞서 본 허리 및 어깨 등의 상병 외에 이 사건 침술과 그 시술 부위, 방법 등이 상이하거나 주기적, 반복적으로 시술한 것으로 보기 어려운 나머지 상병으로 요양급여비용을 청구한 부분의 경우 합리적으로 수긍할 수 있다.

 

수진자들이 가슴성형 목적으로 비급여대상 침 시술을 받았다고 하더라도 그 과정에서 별개의 통증이나 불편함을 호소해 그에 대한 진료 내지 치료가 이뤄진 경우가 없다고 단정할 수 없다.

 

그러므로 진료기록부 등에 이 사건 한의원의 수진자들이 받은 것으로 기재되어 있는 모든 진료 내지 치료가 실제로는 전혀 이뤄지지 않았거나 또는 심 시술의 일부로서 비급여대상에 해당한다고 단정할 수 없다.

 

피고가 주장하는 5449회 부당청구 중 어깨 및 허리 등 상병을 제외한 상병으로 진료한 경우는 약 226회가 있다.

 

그 중 상세불명의 회발월경, 소화불량, 상세불명의 턱관절장애, 시신경염, 상세불명의 월경통 등으로서 앞서 본 어깨 및 허리 등 상병에 비해 그 시술 횟수가 적고, 그 시술 부위도 상이한 점 등에 비춰 이 사건 침 시술에 포함되는 것으로 선뜻 단정하기 어렵다.

 

심평원의 조사관리부의 J는 수사기관에서 ‘수진자들이 몇 백 명이 되어서 수진자 상대로 시술 여부를 조사하지 못해 급여대상 항목의 경혈침술 등의 실제 시술을 했는지는 알지 못한다’는 취지로 진술했다.

 

따라서 피고들이 모든 수진자들에 대해 이 사건 침시술과 별도로 요양급여비용명세서의 상병에 관한 진료를 했는지를 조사하지는 않았다.

 

따라서 이 사건 각 처분은 그 처분사유의 상당 부분이 정당하지만 그 범위를 명확히 특정할 수 없으므로 이를 가려내어 처분하기 위해 그 전부를 취소하는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 77756번, 82932번 2심 69457번, 69464번

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