비급여 진료후 진찰료 이중청구…확인서 작성 강요 쟁점

이번 사건은 미용 목적의 점 제거, 비만치료를 하고 비급여비용을 징수했음에도 건강보험공단에 요양급여비용을 이중청구하다 업무정지처분을 받은 사건입니다.

 

이에 대해 해당 의사들은 현지조사 과정에서 조사자들이 확인서 작성을 강요했고, 실제 급여 대상 진료를 한 뒤 진찰료 등을 청구했다고 주장했지만 법원은 이를 기각했습니다.

 

 

사건의 개요
원고들은 의원을 운영하는 의사들인데, 피고 보건복지부는 건강보험공단으로부터 현지조사를 의뢰받았습니다.

 

이에 피고는 조사대상 기간을 총 9개월로 하되, 거짓, 부당청구가 확인되면 3년 범위 안에서 연장할 수 있다는 취지의 조사명령서를 발부했습니다.

 

피고는 현지조사를 실시한 결과 거짓, 부당청구가 확인되자 조사대상기간을 총 19개월로 연장하는 조사명령서를 재발부 받아 재차 현지조사를 했습니다.

 

피고는 현지조사 결과 원고가 미용 목적의 점 제거 등을 하고, 수진자들에게 비급여로 비용을 징수했음에도 진찰료 1천여만원을 부당청구했다고 판단해 업무정지 74일 처분을 하였습니다.

 

원고 의사들의 주장
원고들은 “현지조사 과정에서 조사자들이 원고들의 의사에 반하는 내용의 확인서나 사실확인서 작성을 사실상 강요했고, ‘자율신고제’의 취지에 어긋나게 자진환수 문의를 거절했다”고 반발했습니다.

 

또 원고들은 “피고가 착오 부당청구 부분에 대해 원고들에 대한 지도, 주의, 경고 없이 바로 고의로 부당청구를 했다고 판단한 것은 부당하다”고 주장했습니다.

 

이와 함께 원고들은 “수진자들에게 비급여 대상 진료와 함께 급여 대상 진료도 실시한 후 급여 대상 진료에 해당하는 요양급여비용을 정당하게 청구한 것”이라며 업무정지처분 취소소송을 제기했습니다.

 

인정사실
피고 보건복지부는 현지조사 과정에서 원고들로부터 비급여 대상 진료후 요양급여비용을 이중청구했다는 확인서를 서명날인 받았는데요.

 

예를 들어 원고는 수진자 E의 경우 얼굴의 점 제거 목적으로 내원해 레이저 시술을 하고 비급여로 4만원을 지불받았습니다.

 

그럼에도 건강보험공단에 진료비를 청구할 때에는 ‘기타 및 상세불명 얼굴 부분 멜라닌 세포 모반’ 상병으로 진료한 것으로 초진 진찰료를 청구했다는 것입니다.

 

 

법원의 판단
0000법원은 원고 의사들의 주장을 모두 기각했습니다.

 

먼저 현지조사 과정에서 부당이 있었다는 원고들의 주장을 받아들이지 않았습니다.

 

법원은 “원고들로부터 요양급여비용 부당청구를 자인하는 내용의 확인서나 사실확인서를 징구한 사실이 인정되지만 현지조사 과정에서 원고들의 의사에 반하는 내용의 확인서나 사실확인서 작성을 강요했다고 인정할 증거가 없다”고 밝혔습니다.

 

또 법원은 “피고가 현지조사 과정에서 원고들의 자진환수 요청을 수용하거나 평소 원고들의 부당청구에 대해 사전에 지도하거나 주의, 경고를 할 의무가 있다고 볼 수도 없다”고 지적했습니다.

 

법원은 “비만치료 등 비급여 대상 진료를 하는 과정에서 비급여 대상 진료와는 구별되는 특별한 의료적 목적에서 별도로 급여 대상 진료를 했다고 볼 수 없음에도 진찰료 상당의 요양급여비용을 청구했다”고 결론 내렸습니다.

 

법원은 피고 보건복지부가 현지조사 대상기간을 선정함에 있어서도 위법이 있다고 볼 수 없다고 판단했습니다.

 

법원은 피고가 건강보험법 시행령이 규정하고 있는 범위 안에서 현지조사지침에 따라 조사대상기간을 적정하게 선정, 연장한 것으로 보인다고 밝혔습니다.

 

이와 함께 현지조사 대상 기간 중 일정 기간을 조사대상 기간에서 제외한 것 역시 현지조사지침에 따른 것으로 볼 수 있다고 판단했습니다.

 

특히 법원은 “원고들은 미용 목적으로 피부관리나 외모개선 목적의 비만치료 등 비급여 진료를 하는 과정에서 확인한 급여 대상 진료항목에 대해 특별한 의료적 목적에서 별도로 급여대상 진료를 했다고 볼 수 없다”고 지적했습니다.

 

법원은 “비급여 대상 진료는 수기 진료기록부에 진단명, 처방약제, 상담내역 등이 비교적 상세히 기재되어 있는 반면 급여 대상 진료는 전자 진료기록부에 진단명만 간단하게 기재되어 있어 급여 대상 진료가 실제 특별한 의료적 목적에서 시행되었다고 인정하기 부족하다”고 설명했습니다.

 

따라서 원고들이 진찰료 상당의 요양급여비용 1천여만원을 건강보험공단으로부터 지급받은 것은 부당청구에 해당한다는 것입니다.

 

사건번호: 1심 59489번, 2심 33196번
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