신생아 수유후 정맥주사하자 우유 역류 기도폐색

신생아 수유 1시간 여 뒤 정맥주사하자 우유 역류로 기도폐색

이번 사건은 신생아가 수유를 한 뒤 1시간 여 뒤 정맥주사 처치를 한 직후 청색증, 심정지가 발생해 사망한 사례입니다.

 

이 사건의 핵심은 간호사가 신생아 수유 1시간 여 후 정맥주사 처치를 시행해 우유 역류에 의한 기도폐색을 초래했는지 여부입니다.

 

 

사건의 개요

환자는 분만 직후 38도 가량의 발열이 있어 이 사건 피고 병원에 내원했는데요. 흉부 엑스레이에서 활동적인 폐병변이나 심장막에서 비정상 소견이 없었고, 혈액검사에서도 특기할 만한 결과가 확인되지 않았습니다.

 

의료진은 중추신경계감염 가능성을 고려해 척추천자를 권유했지만 부모의 반대로 시행하지 않고 해열제와 항생제를 투여했습니다.

 

환자는 발열 증상이 없어지고 섭취하는 분유량도 늘어서 4일 뒤 퇴원하기로 했는데요. 간호사는 퇴원 전날 정맥주사 바늘을 교체하기 위해 다음 수유 전 정맥주사 처치할 테니 알려달라고 했습니다.

 

간호사는 원고들에게 일단 수유를 하고 1시간 뒤 정맥주사 처치를 하자고 설명한 뒤 오후 1시 경 수유를 언제 했는지 물었고, 원고가 조금 전 했다고 답하자 같은 날 오후 2시 35분 경 정맥주사 처치를 시도했습니다.

 

이 사건 사고의 발생

간호사가 신생아에게 삽관된 정맥주사 바늘을 통해 채혈한 뒤 바늘을 고정하기 위해 테이프를 붙이는 과정에서 오후 2시 38분 경 정맥주사 처치로 인해 울고 있던 신생아가 조용해지면서 청색증이 나타났습니다.

 

이에 간호사는 흉부타진(등을 돌려 머리를 아래로 향하게 하고 등을 두드리는 방법)을 시행했지만 나오는 것이 없었고, 마스크를 통해 산소 10L/min을 공급했습니다.

 

그리고 오후 2시 39분 경 의사에게 신생아의 상태를 알렸고, 도착한 주치의는 신생아 입 안의 우유를 확인하고 이를 흡인한 후 산소포화도 모니터를 연결하자 산소포화도 74%, 심박동 152회로 확인되었습니다.

 

이에 의사는 산소를 15L/min으로 바꾸고 마스크를 통해 앰부배깅을 시행했습니다. 그러나 산소포화도가 측정되지 않고 청진음 역시 확인되지 않자 기도내삽관을 결정했습니다.

 

의료진이 기도내삽관을 위해 신생아의 구강을 살펴보자 다량의 우유가 확인돼 구강 흡인을 한 후 기도내삽관 과정에서 다량의 우유 양상의 분비물이 기도에서 확인됐습니다.

 

이후 의료진은 응급약을 투여하고 심폐소생술을 했지만 신생아는 활력징후를 회복하지 못한 채 안타깝게 사망했습니다.

 

그러자 신생아 부모들은 피고 병원 의료진의 과실로 인해 기도폐쇄가 발생했다며 손해배상청구 소송을 제기했는데요.

 

원고의 주장

"의료진은 우유 소화와 관련된 개개인의 특성을 고려하지 않은 상태에서 정맥주사 처치를 시행해 우유 역류에 의한 기도폐쇄를 발생시켰다."

 

피고의 주장

"병원은 영유아 및 소아에게 정맥주사를 시행하기 위해 1시간의 금식기준을 가지고 있는데 이는 의학적 기준에도 부합한다."

 

이처럼 원고와 피고의 주장이 팽팽히 맞서고 있는데요. 법원은 어떤 판단을 했을까요?

 

법원의 결정

신생아는 우는 등 자극을 받으면 구토를 하거나 위에 있던 우유가 역류하게 된다.

 

신생아는 사망할 당시 생후 34일 된 신생아였고, 신생아에게 정맥주사 처치를 할 경우 구토로 인한 기도폐쇄를 방지하기 위해 수유 후 일정 시간 이후 처치하며, 응급검사나 처치가 아닌 경우 수유 직전에 시행하고 수유를 진행하는 것이 권고된다.

 

의료진은 환자의 위에 우유가 남아 있음으로 인해 정맥주사 처치를 하면서 우유가 역류해 기도가 폐쇄되는 것을 방지하고, 섭취한 분유량을 확인해야 정맥주사 처치를 하기에 안전한 시간을 정할 수 있었을 것으로 보인다.

 

그럼에도 의료진은 정맥주사 처치 전에 섭취한 분유량을 확인하지 않았다.

 

더구나 원고들은 사건 당일 의료진에게 '어제부터 가끔 게워낸다'고 고지했음에도 의료진은 정맥주사 처치를 하면서 이런 상태를 고려하지 않은 것으로 보인다.

 

이 사건 병원은 수유 후 1시간 이후 정맥주사 처치를 하도록 정하고 있지만 이렇게 정한 명확한 근거를 찾기 어렵고, 병원이 정한 1시간이 기도폐쇄를 막기 위한 충분한 시간으로 보기도 어렵다.

 

사건번호: 50149번

판결문이 필요하신 분은 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.