2021년도 본인부담상한액 안내

보건복지부와 건강보험공단이 최근 ‘2021년도 본인부담상한액’을 발표했는데요. 

본인부담상한제는 잘 알려져 있다시피 과도한 의료비 부담으로 인해 가계가 파탄 날 정도의 위기에 봉착하는 상황을 막기 위해 정부가 진료비 부담을 덜어주는 제도입니다. 

본인부담상한액은 환자가 1년간(1월 1일∼12월 31일) 의료기관에 지급한 본인부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하면 해당 초과금액을 건강보험공단에서 대신 부담하는 제도라고 이야기할 수 있습니다. 다만 본인이 지급한 본인부담금 총액을 계산할 때 비급여 비용, 선택진료비 등은 제외합니다. 

 

2021년 본인부담상한액

 

그럼 일단 2021년도 본인부담상한액을 보도록 하겠습니다. 본인부담상한액은 연평균 보험료 분위에 따라 1~10분위까지 차등을 두고 있는데요. 본인이 1분위라면 2021년 1년간 부담하는 본인부담 상한액은 81만원입니다. 

예를 들어보겠습니다. 만약 55세 장모 씨가 올해 A대학병원에서 급성바이러스 간염에 의한 간부전으로 간이식 수술을 받았고, 6개월에 걸친 입원으로 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)이 2,000만원이라고 가정해 보겠습니다. 그러면 장씨는 81만원만 부담하고 나머지 1,919만원은 건강보험공단이 대신 부담하게 된다는 의미입니다.  

결과적으로 장씨는 한 해 비급여를 제외한 의료비(본인부담액) 2,000원 중 81만원만 본인이 부담하고, 나머지 1,919만원은 건강보험공단이 부담해 비용 부담을 크게 덜 수 있게 됩니다. 

1분위 이외의 본인부담상한액도 보겠습니다. 2~3분위는 101만원, 4~5분위는 152만원, 6~7분위는 282만원, 8분위는 352만원, 9분위는 433만원, 10분위는 584만원으로 정해졌습니다. 

요양병원 입원환자는 입원일수가 120일을 초과하면 1분위 125만원, 2~3분위 157만원, 4~5분위 212만원이며, 6~7분위 282만원, 8분위 352만원, 9분위 433만원, 10분위 584만원으로 동일합니다.  

지난해와 비교하면 1분위, 2분위, 3분위는 본인부담상한액이 동일하고, 6~7분위, 8분위, 9분위는 각각 1만원, 10분위는 2만원 상향된 것을 볼 수 있습니다. 

 

본인부담상한제 사전급여와 사후환급

 

본인부담상한액을 적용하는 방식은 개인이 사전급여, 사후환급 중 하나를 선택하면 됩니다. 

사전급여는 동일한 의료기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고 상한액(2021년 기준 584만원)을 초과할 경우 초과되는 금액을 의료기관이 환자에게 받지 않고, 건강보험공단에 직접 청구하는 방식입니다. 

위에서 언급한 장씨의 본인부담금을 예로 들어 설명해 보겠습니다. 장씨가 A대학병원에 지급한 비급여를 제외한 본인부담금이 2월 50만원, 3월 100만원, 4월 500만원, 5월 500만원, 6월 500만원, 7월 350만원이라고 가정해 보겠습니다. 

만약 장씨가 본인부담상한제 사전급여를 신청했다면 2월 50만원, 3월 100만원, 4월 434만원만 본인이 부담하고, 4월분 66만원부터 5월분 500만원, 6월분 500만원, 7월분 350만원은 A대학병원이 건강보험공단에 청구해 직접 받게 된다는 의미입니다. 

그런데 여기서 1분위(본인부담상한액 81만원)인 장 씨는 10분위인 584만원을 기준으로 사전급여를 했기 때문에 나머지 차액 503만원은 다음해에 건강보험공단으로부터 돌려받게 됩니다.   
  
다만 요양병원에 입원한 환자는 사전급여 혜택을 볼 수 없습니다. 보건복지부는 2020년 1월부터 요양병원 환자는 본인부담금을 모두 부담하고, 최고 상한액을 초과한 경우 청구월로부터 3~5개월 후 환자에게 안내문을 발송해 직접 초과금액을 지급하는 방식으로 변경했습니다.    

보건복지부는 일부 요양병원들이 본인부담상한제 사전급여제도를 악용해 사전에 의료비를 확인해 주거나 연간 약정을 통해 환자를 유인하고 있어 이를 개선하기 위해 사전급여 방식을 폐기했다고 밝히고 있습니다. 하지만 빈대 한 마리 잡자고 초가삼간 다 태우는 격은 아닌지 생각해 봐야 할 것 같습니다.   

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그럼 이번에는 사후환급에 대해 알아보겠습니다. 

사후환급은 개인별 상한액 기준 보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나눠 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 제도입니다. 

상한액 기준 보험료가 결정되는 2022년 7월 이전에는 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액인 584만원을 초과한 경우 해당 초과금액을 지급하게 됩니다. 

반면 상한액 기준 보험료가 결정되는 2022년 8월 이후에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 초과 금액을 지급합니다. 

건강보험공단은 본인부담상한액 환급 대상자에게 매년 9월경부터 지급신청 안내문과 신청서를 순차적으로 발송하고 있는데요. 안내문을 받은 지급 대상자는 건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 가까운 건강보험공단 지사로 전화, 팩스, 우편, 인터넷, 등을 통해 본인계좌로 지급신청을 하면 됩니다.