방사선단순영상진단료 부당청구사건

[요양급여비용 부당청구] 방사선촬영후 영상진단료를 부당청구하다 업무정지

이번 사례는 정형외과의원이 서면현지조사 과정에서 방사선촬영을 한 뒤 방사선단순영상진단료를 부당청구하다 적발돼 업무정지처분을 받은 사안입니다.

 

 

사건의 개요
원고는 정형외과의원을 운영중인 정형외과 전문의인데요. 피고 보건복지부는 원고 의원을 상대로 서면현지조사를 실시했습니다.

 

피고는 현지조사 결과 원고가 일부 수진자에게 실제 수골(손뼈) 2매를 전후 또는 측면 방향으로 동시에 1회 방사선 촬영했지만 좌우 총 2회 촬영한 것처럼 요양급여비용을 청구한 사실을 확인했습니다.

 

또 수진자의 수골 뿐만 아니라 수관절(손관절), 족골(발부분 뼈), 족관절(발관절), 대퇴골, 슬관절 부위 등에 대한 방사선촬영을 하면서 실제 촬영횟수보다 증량해 방사선단순영상진단료 1857만원을 요양급여비용으로 부당청구했다고 판단했습니다.

 

이에 건강보험법에 따라 63일 업무정지처분을 통보했고, 원고는 피고의 행정처분에 불복해 행정소송을 청구했습니다.

다음은 원고의 주장과 법원의 판결 내용입니다.

 

원고의 주장
"의료기관에서 청구하는 방사선영상진단 매수가 실제 방사선 촬영 횟수를 의미하는 것인지 아니면 해부학적 부위별 기준인지 불분명해 명확성의 원칙에 위배된다."

 

"더구나 여러 신체 부위를 동시 촬영해 신체 부위별로 판독할 수가 있고, 양측 동시 촬영은 일반 촬영보다 행위량과 판독량이 늘어나는 사실을 고려하지 않은 채 심사기준을 일괄 적용해 촬영 매수만을 기준으로 수가를 산정하는 것은 심히 부당하다."

 

법원의 판단
이 사건 급여기준에 따르면 영상진단료의 상대가치점수는 촬영 매수에 따라 증가하는 것을 알 수 있다.

 

이 사건 급여기준은 수골 등에 관한 방사선단순영상진단료의 기준이 되는 상대가치점수를 촬영 매수별로 정하고 있을 뿐 촬영 신체 부위의 수량과 면적 등에 따라 상대가치점수를 달리 적용하고 있지 않음이 명백해 해당 규정의 요양급여기준이 촬영 매수라는 점은 그 문언의 내용을 통해 어렵지 않게 파악할 수 있다.

 

원고는 신체 1부위를 촬영하는 것과 2부위를 동시에 촬영하는 것에 있어서 난이도와 행위량 및 판독료에 차이가 있다고 주장한다. 그러나 1회 촬영에 있어서 촬영 부위가 편측인지 양측인지에 따라 의료기사와 진료의사 등이 들이는 시간과 노력에 큰 차이가 있다고 보기는 어렵다.

 

그러므로 이 사건 급여기준에서 난이도와 행위량 및 판독량을 기준으로 상대가치점수에 차등을 두지 않은 채 오로지 촬영 매수를 기준으로 상대가치점수에 차등을 두고 있다고 해서 현저히 불합리하거나 객관적으로 부당하다고 평가하기는 어렵다.

 

또 방사선단순영상진단료는 촬영료 등이 주된 비용이므로 촬영 매수를 기준으로 요양급여비용을 정하는 것이 크게 불합리하다고 볼 수 없다.

 

결국 수골 등 방사선 촬영에 관해 촬영 매수라는 객관적인 기준에 따라 상대가치점수를 정하고 있는 이 사건 급여기준이 현저히 불합리해 피고가 요양급여비용 산정기준에 관해 상위법령으로부터 위임받은 입법재량의 한계를 벗어났다고 볼 수 없다.

 

원고는 수진자의 좌우 양측 수골, 수관절, 족골 및 족관절 부위를 전후 및 측면 방향으로 동일 필름 면에 동시에 1매씩 촬영했음에도 마치 전후 및 측면 방향으로 오른쪽과 왼쪽을 각각 별도로 촬영한 것으로 촬영매수를 2매씩 증량해 청구했다.

 

또한 수진자의 양측 대퇴골 및 슬관절을 전후 방향으로 동일 필름 면에서 동시에 1매로 촬영했음에도 마치 오른쪽과 왼쪽을 각각 별도로 촬영한 것으로 촬영 매수를 2매로 증량해 청구했다.

 

이와 같이 원고는 수진자의 양측 대퇴골 등 총 2125건의 방사선단순영상 촬영매수를 증량해 청구했다. 원고의 위와 같은 위반행위는 상대가치점수 적용에 관한 이 사건 급여기준을 위반해 요양급여비용을 부당하게 청구한 것에 해당해 이 사건 처분사유가 인정된다.

 

사건번호: 83465번
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