보건복지부 없이 심평원 조사원의 단독 현지조사는 위법

보건복지부 지휘감독 없는 심평원 독자 현지조사는 위법

이번 사건은 의료원과 노인전문병원을 운영하면서 노인요양병원 간호사를 의료원 입원환자 간호업무와 병행하게 했음에도 노인전문병원 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력 등으로 신고해 부당청구하다 환수 처분, 과징금 처분 등을 받은 사안입니다.

 

그러나 법원은 보건복지부의 현지조사 과정에서 중대한 하자가 있었다며 건강보험공단과 보건복지부의 환수처분과 업무정지처분 등을 모두 취소한다고 판결했는데요. 과연 이유가 뭘까요?

 

사건의 개요
원고는 광역자치단체에서 설립한 의료원과 노인전문병원을 운영하고 있는데요. 경찰청은 심평원에 해당 의료원과 노인전문병원 간호관리료차등제에 대한 현황 점검을 요청했습니다. 심평원은 현지확인 과정에서 부당청구 정황을 발견해 피고 보건복지부에 현지조사를 의뢰했습니다.

 

피고 보건복지부는 애초 노인전문병원에 대해 조사대상기간을 15개월로 정해 현지조사를 실시했고, 부당청구가 이뤄진 기간이 추가로 확인되자 조사대상기간을 21개월로 연장했습니다.

 

이와 함께 의료원의 급여비용 청구의 적정성을 파악하기 위해 조사대상기간을 36개월로 정해 현지조사를 실시했습니다.

 

피고는 노인전문병원에 대해 96일의 의료급여기관 업무정지처분과 110일의 요양기관 업무정지처분을 했고, 의료원에 대해 총 74억여원의 과징금 부과처분을 했는데요. 다음은 해당 노인전문병원과 의료원의 부당청구 내역입니다.

 

피고 건강보험공단은 현지조사에서 확인된 의료원과 노인전문병원의 부당청구금액에 대해 환수처분을 내렸습니다.

 

부당청구 내역
1. 노인전문병원 간호인력확보 수준에 따른 입원료 차등 관련
해당 병원 간호사6명이 노인전문병원 6병동 입원환자 간호업무를 전담한다고 신고했지만 확인 결과 의료원 6병동 입원환자 간호업무를 병행했다.

 

2. 의료기관이 다른 의료기관의 시설, 인력, 장비 등을 공동으로 이용할 경우 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 심평원에 제출한 후 공동 이용해야 하지만 시설 공동이용 신고를 하지 않고 노인전문병원 6층 입원실에 환자를 입원하게 한 후 요양급여비용 청구.

 

3. 노인전문병원 6병동에서 근무해 의료원의 병동에서 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사를 의료원 일반병동 및 중환자실 입원환자 간호업무 전담 간호인력으로 신고해 간호등급을 실제 근무와 다르게 요양급여비용으로 청구.

 

그러자 원고 의료원과 노인전문병원은 피고들의 행정처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요. 다음은 원고의 주장과 법원의 판단을 정리한 것입니다.

 

원고의 주장
"이 사건 현지조사는 보건복지부 공무원의 방문 없이 심평원 소속 직원들에 의해서만 실시돼 조사권한이 없는 자에 의해 이뤄져 위법하다."

 

인정사실
원고의 대표자는 노인전문병원 현지조사 과정에서 노인전문병원 6병동에서 근무하는 간호사들이 의료원의 6병동 입원환자 간호업무를 병행했음에도 노인전문병원 6병동 입원환자 간호업무 전담으로 신고한 시살을 비롯해 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 등을 모두 인정하는 취지의 확인서를 작성했습니다.

 

또 원고의 대표자는 의료원 현지조사에서도 ‘노인전문병원과 공동이용 계약 없이 노인전문병원 6병동의 일부 병실에 환자들을 입원시켜 요양급여비용을 부당하게 청구하고, 간호인력 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 등을 모두 인정하는 취지의 확인서를 작성했습니다.

 

법원의 판단
요양기관 현지조사지침에 따르면 현지조사반은 보건복지부 조사담당자를 반장으로, 심평원의 선임자를 팀장으로 해 요양기관의 특성에 따라 조사인력을 적정하게 편성하도록 하고 있다.

 

피고 장관은 행정조사를 실시할 권한을 갖고, 현지조사를 하는 조사원인 보건복지부 소속 공무원은 권한을 나타내는 증표를 지니고, 그 증표와 조사명령서, 현장출입조사서 등을 조사대상자에게 내보여야 한다.

 

심평원은 피고 장관의 요청에 따라 요양기관에 대한 피고의 현지조사를 지원할 수 있다. 따라서 요양기관에 대한 현지조사 권한은 피고 장관에게 있고, 보건복지부 소속 공무원이 현지조사를 실제 집행해야 한다.

 

건강보험법에는 건강보험과 관련해 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무는 심평원이 관장한다고 규정하고 있지만 피고 장관이 필요하다고 인정하는 업무에 관한 아무런 내용이 없다.

 

따라서 심평원이 독자적으로 갖고 있는 급여비용의 심사조정, 적정성평가 등의 확인을 위해 필요한 자료를 요청하는 권한을 넘어선 현지조사 권한을 피고 장관으로부터 위탁받았다는 법령상 규정은 존재하지 않는다.

 

의료급여법 시행령에 심평원이 보건복지부장관의 의료급여기관에 대한 검사업무를 지원할 수 있다는 규정이 있다.

 

그러나 이는 보조하는 지위에서 지원한다는 의미이고, 심평원 소속 직원이 현지조사 현장에 없는 보건복지부 소속 공무원의 실질적인 지휘 감독을 받지 않고 의료급여기관에 대해 현지조사를 독자적으로 집행하는 것을 허용하는 의미는 아니다.

 

이렇듯 현지조사와 관련해 피고 공단이나 심평원에게 독자적인 권한을 인정하려면 법령상 근거가 필요하다. 따라서 보건복지부 소속 공무원이 참여하지 않고 이 사건 심평원, 공단 소속 조사원들만으로 실시한 현지조사는 권한 없는 자가 시행한 것으로 위법하고, 현지조사에서 취득한 자료들은 증거로 쓸 수 없다.

 

이 사건 각 처분의 근거가 된 노인전문병원 및 의료원에 대한 현지조사는 권한 없는 자에 의해 실시된 하자가 있는 행정조사에 해당하므로 이 사건 각 처분은 더 나아가 살펴볼 필요 없이 위법하다.

 

사건번호: 51594번
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