종별가산율 기준 위반해 부당청구한 종합병원 업무정지 위법

종합병원이 전속전문의 두지 않고 종별가산율 25% 적용하자 업무정지

이번 사건은 종합병원이 의료법상 전속 전문의를 둬야 한다는 규정을 위반하자 보건복지부가 시정명령을 하지 않고 해당 기간의 종별가산율 25%를 적용한 것을 부당청구로 간주해 업무정지처분한 사안입니다.

 

이에 대해 법원은 의료법 상 종별가산율 산정기준을 위반한 경우 시정명령 기간을 두고, 3개월 안에 이를 시정하지 않으면 병원 종별가산율을 적용한다는 규정을 보건복지부가 위반해 곧바로 업무정지처분한 것은 위법하다고 판단했습니다.

 

사건의 개요

원고는 병원을 운영하는 의료법인입니다. 피고 보건복지부는 원고 병원을 상대로 현지조사를 실시한 뒤 80일 업무정지처분을 했습니다. 처분 사유는 아래와 같습니다.

 

1. 종별가산율 부당청구

의료법에 따라 100병상 이상 300병상 이하 종합병원은 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과 중 3개 진료과목을 갖추고, 영학의학과, 마취통증의학과, 진단의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖춰야 하며, 각 진료과목마다 전속 전문의를 둬야 합니다.

 

그럼에도 해당 병원의 병리과 전문의는 오전 9시부터 오후 1시까지만 근무해 종합병원의 요건을 갖추지 않았음에도 종합병원급 종별가산율을 요양급여비용으로 청구했다는 게 보건복지부의 판단입니다.

 

2. 입원료 차등제 산정기준 위반 청구

간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 따르면 간호등급은 병동, 중환자실에서 간호업무에 종사하는 간호사로 배치해야 합니다. 그런데 원고 병원은 실제 병동에서 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호사를 일반병동 및 중환자실 입원환자 간호업무 전담인력으로 신고해 요양급여비용으로 청구했습니다.

 

그러자 원고는 피고의 업무정지처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요.

 

원고는 "피고는 원고의 종별가산율 부당청구 사실을 인지했으므로 3개월의 범위 안에서 기간을 정해 원고에게 시정명령을 하고, 원고가 이에 따르지 않을 때 병원급 종별가산율 20%를 적용해야 함에도 시정명령을 하지 않고 바로 업무정지처분을 해 이는 위법하다"고 주장했습니다.

 

이에 대해 피고 보건복지부는 "이 사건 고시에서 시정명령을 하도록 한 것은 부득이한 이유로 종합병원의 결원이 생긴 경우에 시정할 수 있는 유예기간을 부여하기 위한 것으로 원고와 같이 속임수를 사용해 부당청구한 병원에 적용하는 규정이 아니다"고 맞섰습니다.

 

이처럼 원고와 피고의 주장이 충돌하고 있는데요. 법원은 원고의 주장을 받아들이고, 피고의 업무정지처분을 취소하도록 했습니다. 다음은 법원의 판결 내용입니다.

 

 

법원의 판단

요양급여기준규칙(이 사건 고시)에 따르면 종별가산율 25%를 적용받은 종합병원이 의료법 제3조 3(병원급 의료기관) 기준에 부적합한 경우 3월 이내의 범위 안에서 기간을 정해 시정하도록 하고, 이를 시정하지 않은 때에는 종별가산율 20%를 적용한다고 정하고 있다.

 

시정명령이 도과하지 않은 기간까지는 여전히 종합병원의 종별가산율 25%가 적용된 급여비용을 지급받을 수 있다고 해석된다.

 

이런 규정의 취지는 곧바로 수정된 종별가산율(20%)을 적용하기보다는 시정기회를 우선적으로 부여하기 위함으로 의료법상 의료업 정지 등 제재와의 균형을 고려한 것으로 보인다.

 

만약 시정명령이 필요하지 않고 종합병원의 요건을 갖추지 못한 때에 곧바로 업무정지처분을 한다면 의료법 제63조 제1항, 제64조 제1항 제3호에서 의료법 제3조 3에서 정한 요건에 해당하지 않게 된 때에 시정명령을 하고, 이를 위반한 때에 비로소 업무정지 등의 제제를 취할 수 있도록 한 의료법 규정과 균형이 맞지 않는다.

 

이 사건 고시 규정은 종합병원이 의료법 제2조 3 기준에 부적합한 경우에 시정명령을 하도록 하고 있고, 속임수를 사용해 부당청구한 경우에는 제외한다고 볼 근거가 없다.

 

또 의료법 제63조 제1항 역시 ‘종합병원이 의료법 제3조 3 제1항에 따른 요건에 해당하지 않은 때’에 시정명령을 할 수 있도록 정하고 있을 뿐이므로 이 사건 고시 규정을 피고 보건복지부와 같이 한정해 해석할 이유가 없다.

 

그러므로 원고는 이 사건 고시 규정에 따라 종합병원의 종별가산율 25%를 적용한 급여비용을 지급받을 수 있다. 따라서 원고가 이를 청구해 지급받은 행위를 속임수나 그 밖의 부당청구에 해당한다고 볼 수 없다.

 

이 사건 각 처분에는 시정명령 없이 종별가산율 부당청구를 처분사유로 한 부분이 포함되어 있으므로 그 전부를 취소하고 피고로 하여금 다시 적정한 재량 판단을 하도록 하는 게 마땅하다.

 

사건번호: 84737번

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