수술하지 않고 입원료, 수술료 청구

수술 관련 요양급여비용 허위청구한 의원 업무정지

건강보험공단은 환자들의 제보, 진료내역 모니터링 등을 통해 의료기관의 부당청구 여부를 촘촘히 감시하고 있습니다. 이번 사건은 의원을 운영하는 의사가 실제 수술하지 않았음에도 마치 수술한 것처럼 진료기록부를 허위기재하고, 입원료, 수술료 등을 청구하다 건보공단의 감시망에 포착돼 업무정지처분 받은 사례입니다.

 

사건의 개요

피고 보건복지부는 건강보험공단의 의뢰에 따라 원고 의원의 36개월치 진료분에 대해 현지조사를 했습니다. 피고는 현지조사 결과 일부 수진자의 경우 실제 내원하지 않았음에도 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구한 사실을 확인했습니다.

 

이에 요양기관 업무정지 164일 처분을 했는데요. 원고는 피고의 행정처분에 불복해 행정소송을 제기했습니다.

 

원고는 "수술에 쓰이는 스트라이커 데브라이더 팁을 재사용하던 관행으로 인해 현지조사 당시 수술을 했다는 사실을 밝히기가 어려워 빨리 조사를 마치고 진료에 전념하기 위해 피고의 요구에 따라 별다른 확인 없이 수진자가 포함된 확인서 등에 서명 날인한 것에 불과하다"고 주장했습니다.

 

또 원고는 "일부 내원일수를 허위청구한 것은 인정되지만 만성 상악동염, 사골동염 수술 수진자 중 상당부분은 진료 또는 수술을 받은 경우가 다수 포함되어 있다"고 반박했습니다.

 

이에 대해 법원은 원고의 주장을 받아들이지 않았습니다. 다음은 재판부의 판결 내용입니다.

 

 

법원의 판결

건강보험공단 지사는 원고 의원에서 진료 받은 사실이 없음에도 진료 받은 것으로 확인된다는 수진자 제보의 진위 여부를 확인하기 위해 원고에게 사실확인을 요청했고, 원고는 직원의 전산실수라고 인정하고 주의 조치했다는 사실확인서를 제출했다.

 

공단 지사는 그 무렵 의원의 직장가입자의 입원비율이 상위인 기관에 해당해 요양급여비용 부당청구 혐의가 의심된다는 사유로 서면조사에 착수했다.

 

그 결과 제약업체 근로자와 원고 의원의 근로자가 31회, 원고의 친인척 및 지인으로 보이는 자가 43회 입원한 사실, 그 중 2회 중복 입원 11명, 3회 중복 입원 7명, 4회 중복 입원 5명도 확인했다.

 

이후 공단 지사는 원고 의원을 방문해 진료기록지, 본인부담금 수납대장 등을 요구하자 원고는 수납대장과 수술기록지는 집에 있고, 1건당 평균 17만원에 달하는 수술 관련 본인부담금은 전액 현금으로 수납했다고 진술했다.

 

원고는 현지조사 당시 최초 2일간은 공단 지사 현지방문과 중복조사에 해당한다며 현지조사를 거부했다가 현지조사를 거부할 경우 행정벌 등이 내려질 수 있다고 하자 현지조사에 응했다.

 

현지조사를 실시한 E는 수진자 10명에게 전화해 원고로부터 수술을 받았는지 확인했지만 모두 일관되게 수술 받은 자체가 없다고 진술했다.

 

수술에 쓰이는 주요 수술재료의 사용 및 구입방법 등에 대해 진술이 번복되는 사정 및 의원에 유통기간이 8년 이상 경과한 데브라이더 팁 2개만이 재고로 존재했던 사정 역시 원고가 실제 수술을 장기간 하지 않은 사실을 뒷받침한다.

 

만약 수진자 중 상당수가 실제 수술을 받은 것이 사실이라면 위와 같이 예시 수진자 등 10명이 일관해 수술을 받은 사실이 없다고 진술할 확률은 극히 희박해 보인다.

 

요양급여대상 진료에 대한 본인부담금 면제 또는 할인 행위는 엄격히 금지되어 있는데다 원고가 832건에 이르는 수진자들 모두에게 본인부담금을 면제해 준다는 것도 극히 이례적인 사정이다. 이 또한 원고가 실제 수진자들에게 수술을 실시했다고 보기 어렵게 하는 사정이다.

 

이런 사정들을 종합해 보면 원고가 수술을 받지 않은 수진자에 대해 수술에 대한 입원료 및 수술료 등을 허위청구하고, 원외처방전을 발행해 약국약제비를 요양급여비용으로 청구하게 한 사실이 인정되며, 원고의 처분사유 부존재 주장은 이유 없다.

 

사건번호: 71359번

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