입원실 공동이용 기준 위반시 요양급여비용 환수 대상은?

심평원 신고 안하고 타병원 입원실 공동이용하다 환수처분

이번 사건은 재활의학과의원이 심평원에 입원실 공동이용 신고를 하지 않은 채 같은 건물 내과의원 입원실에 환자들을 입원시키고 입원료 등을 청구하다 환수처분을 받은 사례입니다.

 

이에 대해 건강보험공단은 입원환자에 대한 요양급여비용 전액을 환수했지만 대법원은 입원료만 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 부당이득에 해당한다고 판단했습니다.

 

사건의 개요

원고는 B빌딩 1층 일부와 2층, 4층에서 재활의학과의원을 운영하고 있습니다. 내과 전문의인 D는 같은 건물 1층 일부, 5층, 6층에서 내과의원을 개설했습니다.

 

피고 보건복지부는 원고가 물리치료 산정기준을 위반해 부당청구를 했고, 개설한 의료기관 이외의 곳에서 입원진료를 한 후 요양급여비용을 부당청구했다며 요양급여비용 약 10억원을 환수한다고 통보했습니다. 그러자 원고는 환수처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요. 

 

원고는 "원고가 내과의원의 입원실 공동이용에 관한 D의 동의를 받은 이상 의료법 제33조 제1항, 제5항을 위반한 것이 아니다"고 주장했습니다.

 

의료법 제33조 제1항에 따르면 의료인은 의료기관을 개설하지 않고는 의료업을 할 수 없고, 의료기관 안에서 의료법을 해야 합니다.

 

이에 대해 1심, 2심 법원은 원고 패소 판결했지만 대법원은 2심 판결을 파기환송했습니다. 다음은 1심 판결과 대법원 판결을 정리한 내용입니다.

 

 

1심 법원의 판단

다른 의료기관의 시설 등을 공동으로 이용하고자 하는 의료기관은 최적의 진료를 위해 필요한 예외적인 경우에 한해 미리 공동이용기관 확인 서류를 심평원에 제출한 후에만 다른 의료기관의 시설과 인력 및 장비를 공동으로 이용할 수 있다.

 

원고는 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 심평원에 제출하지 않은 채 E내과의원의 병상을 이용해 환자 입원치료를 하거나 E내과의원 소속 물리치료사로 하여금 원고 재활의학과 환자들에 대한 물리치료를 하면서도 요양급여비용을 받은 사실이 인정된다.

 

이런 사정을 종합하면 원고는 최적의 진료를 위해 필요한 예외적인 경우와는 무관하게 단지 편의상 또는 병상 부족시 일률적으로 E내과의원의 병실에 원고 의원의 환자들을 입원하게 한 것이라 판단된다.

 

따라서 위와 같이 원고가 아무런 신고 없이 다른 의료기관의 병실 또는 물리치료사를 공동이용한 행위는 의료법 제39조 제1항에 의해 허용되는 한계를 벗어나 위법하다.

 

의료법 제39조 제1항은 ‘의료인은 다른 의료기관장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설, 장비, 인력 등을 이용해 진료할 수 있다’고 규정하고 있습니다.

 

또한 요양급여 대상 진료방법에 포함되지 않았거나(비상근 물리치료사에 의한 물리치료의 경우) 미리 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 심평원에 제출하지 않아 요양급여비용을 지급할 수 없는 경우(입원치료의 경우)에 해당하는 것으로서 건강보험법 상 부당청구에 해당한다고 할 것이다.

 

원고는 E내과의원 병실에 입원한 환자들에 대한 것을 환수했다고 하더라도 원고 재활의학과 2층에서 전문재활치료를 한 비용은 부당이득 환수 범위에서 제외해야 한다고 주장한다.

 

그러나 원고가 주장하는 바와 같이 해석할 경우 의료기관이 허가를 받지 않고 입원실을 증설해 운영하면서도 적발될 경우 입원비만 환수당할 뿐 각종 진료행위에 관한 급여비용은 자신이 직접 수행했다는 사유를 내세워 환수조치를 면할 수 있게 될 터이다. 원고의 이 부분 주장도 받아들일 수 없다.

 

대법원의 판단

요양급여 적용기준 및 방법 세부사항 고시에 따르면 다른 의료기관의 시설, 장비 등을 공동 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 심평원에 제출한 후 공동이용해야 한다.

 

이 사건에서 원고가 위 고시를 위반해 공동이용한 부분은 입원실이고, 입원실 외 다른 시설이나 인력 및 장비 등을 공동이용했다는 점을 인정할 증거가 없다.

 

따라서 입원료 부분만 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용으로서 부당이득징수 대상이라고 보아야 한다. 또한 원고의 경우 내과의원의 입원실을 공동 이용하기 위해 사전 신고절차를 거치지 않아 고시를 위반했다는 점 이외에 진찰, 검사, 처치 등의 요양급여와 관련한 기준을 위반했다고 볼 만한 자료도 없다.

 

설령 위반했다고 하더라도 별도의 요양급여 적용기준 위반을 이유로 부당이득징수대상이 되는 것일 뿐 이 사건 고시 규정을 위반한 이유로 부당이득징수대상이 되는 것은 아니다.

 

그런데도 원심은 원고가 내과의원의 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 일체의 요양급여비용을 전부 부당이득징수대상이라고 판단했다. 그러므로 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 10억여원 징수처분 부분을 파기하고 원심법원으로 환송한다.

 

사건번호: 64566번, 38171번

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