월평균 거짓청구 금액과 비율 부풀려 의사면허정지처분

월평균 거짓청구 금액과 비율 부풀려 의사면허정지처분

이번 사건은 보건복지부가 진료비 사기죄로 벌금형이 확정된 의사에 대해 진료비 부당청구 행정처분 기준을 적용해 의사면허정지처분한 사안입니다. 이에 대해 법원은 보건복지부의 면허정지처분이 재량권을 일탈 남용했다며 처분을 취소하라고 판결했습니다.

 

사건의 개요

원고는 의원을 개설해 운영하던 중 사기, 사기방조, 의료법 위반으로 기소되었지만 1심 법원은 전부 무죄판결을 선고했습니다. 이에 검사가 항소해 사기죄에 대해서는 유죄를 인정해 벌금 50만원이 확정되었습니다.

 

그러나 사기방조, 의료법위반에 대해서는 무죄가 최종 확정되었는데요.

 

법원의 판결을 보면 원고는 입원환자 D가 통원치료 또는 교정 치료가 가능한 상해임에도 14일간 입원하도록 진단하고 관리를 소홀히 해 입원기간 중 잦은 외출 외박을 허용했다는 것입니다.

 

원고는 이런 방식으로 건강보험공단에 D가 실질적인 입원치료를 받은 것처럼 허위 과장된 요양급여비용을 청구해 D에 대한 요양급여비용 35만원을 지급받았습니다.

 

피고 보건복지부는 형사사건에 대한 확정판결이 나자 원고가 관련 서류를 위조, 변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비 35만원을 거짓 청구했다며 2개월 면허정지처분을 내렸습니다.

 

 

그러자 원고는 면허정지처분에 불복해 행정소송을 청구했는데요.

 

원고는 "보건복지부는 현지조사 결과를 통보하면서 업무정지처분과 과징금처분은 없을 것이라고 해 그렇게 믿고 있었음에도 현지조사를 한 때로부터 3년여가 지나 처분을 한 것은 신의성실의 원칙을 위반한 것에 해당한다"고 주장했습니다.

 

재판부는 보건복지부의 처분이 재량권을 일탈, 남용한 위법이 있다고 판단했습니다. 다음은 법원의 판결 내용을 정리한 것입니다.

 

법원의 판단

피고는 원고에게 형사사건의 판결 취지에 따라 부당이득금을 35만원으로 확정하고, 업무정지 및 과징금 부과처분 없이 부당금액에 대한 환수처분만 이뤄진다고 통보했다.

 

그러나 위 통보는 건강보험법상 업무정지처분 및 과징금 처분이 없을 것이라는 내용으로 의료법상 면허정지처분에 대해서는 언급이 없었다.

 

원고도 의료법상 의사 면허정지처분까지 없을 것이라는 기대를 하지는 않았을 것으로 보이므로 이 사건 처분이 신의성실의 원칙에 반해 위법하다고 볼 수 없다.

 

재량권 일탈 남용 여부

의료관계행정처분규칙은 진료비를 거짓청구한 경우 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율을 고려해 자격정지기간을 달리 정하고 있다. 거짓청구비율은 진료급여비용총액이 증가할수록 낮아진다.

 

피고는 자격정지기간을 산출하면서 범행기간을 1개월로 결정했다. 그런데 피고는 현지조사 기간을 총 19개월로 정해 현지조사를 실시해 이 사건 처분사유를 대상으로 한 현지조사가 실시된 이상 조사 대상이 된 기간은 현지조사 대상기간으로 보는 게 타당하다.

 

피고 보건복지부는 형사사건 판결에서 인정한 범행기간을 '조사의 대상이 된 기간'으로 설정했다. 그러나 조사의 대상이 된 기간을 범행기간으로 볼 근거가 없고, 문언 상으로도 범행기간으로 해석되지 않는다.

 

조사대상기간을 1개월이 아닌 현지조사 기간인 19개월로 설정하면 원고의 월 평균 거짓청구금액은 18만원(34만원/19개월), 거짓청구비율은 약 0.1%(35만원/3억 3374만원)로 면허정지처분을 하는 최소한의 기준에도 미치지 못한다.

 

반면 보건복지부는 조사대상기간을 1개월로 정해 월 평균 거짓청구금액 35만원, 거짓청구비율 1.64%로 계산해 면허정지 2개월 처분을 했다.

 

이런 사정들을 종합해 보면 이 사건 처분으로 인해 원고가 입게 되는 불이익이 처분을 통해 달성하려는 공익보다 크다고 보이므로 이 사건 면허정지처분은 재량권을 일탈 남용해 위법하다.

 

사건번호: 1728번

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