복지부, 모자동실 입원료 등 허위청구한 산부인과의원 과징금

산부인과의원이 입원료, 내원일수, 진찰료 등 허위청구

 

사건: 과징금처분 취소(신생아 입원료 등 허위청구)
판결: 1심 원고 패소, 항소 기각, 2012년 10월 대법원 상고 기각

처분 경위
원고는 산부인과의원을 운영하고 있으며, 피고 복지부는 2009. 2. 16. 요양급여비용 전반에 대하여 현지조사를 실시하였다.

복지부는 현지조사 결과를 토대로 건강보험법에 따라 원고에게 60일의 요양기관 업무정지 처분에 갈음하여 94,803,500원의 과징금을 부과하였다.

부당금액의 세부산출 내역
○ 내원일수 허위청구: 363,020원
-요양기관 종사자 및 가족에게 실제 내원한 날에 처방일자를 달리하여 일시에 원외처방전을 2~3매씩 분할발행하고 내원하지 않은 처방일자에 내원한 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구

 

-또한 분할발행한 원외처방전의 해당 약제를 조제받아 조제료 등 약국약제비를 중복청구하게 함

○ 산후조리원 입소중인 신생아 입원료 청구: 9,347,460원
-황달, 설사 등의 상병으로 청구한 OO산후조리원에 입소 중인 신생아의 경우 입원에 필요한 기본적인 사항인 보호자의 입원동의서 및 입원결정서, 신생아에 대한 보호자 측 입원동의서, 진료기록부 등 입원관련 확인 기록이 없음에도 입원료 등을 요양급여비용으로 청구

○ 진찰료 산정기준 위반청구: 602,468원
-기타 정상임신의 관리(Z348) 상병 등으로 정기적인 산전관리로 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진찰료를 산정하여야 하나 초진진찰료로 청구

- 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약처방전만을 수령 또는 발급한 경우에는 재진찰료 소정 점수의 50%를 산정하여야 하나 100%를 청구

○ 입원료 산정기준 위반청구: 8,559,170원
- 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 진료 간호하지 아니하고 OO산후조리원 또는 OO산부인과의원 신생아실에서 공동으로 관리 입원하였음에도 모자동실 입원료로 청구

법원 판단
원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.

판례번호: 1심 12740번(2011구합127**)

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