마약성 진통제 투약원칙 어기고 과다처방한 의사

마약성 진통제 과다투여사건

이번 사건은 마약성 진통제 펜타닐 패치 처방과 관련한 사례입니다.

 

펜타닐 패치를 처방할 때에는 마약 사용 경험이 없거나 내성이 없는 환자의 경우 초기용량을 적게 한 뒤 환자의 상태에 맞게 서서히 증가시켜야 합니다. 의사는 이런 원칙을 반드시 지켜야 합니다. 

 

이번 사건은 어깨, 허리 통증 등으로 병원에서 재활치료와 약 처방을 받았지만 효과가 없자 환자에게 펜타닐 패치를 처방해 사지부전 마비를 초래한 사안입니다. 

 

사건의 쟁점은 의사가 펜타닐 패치를 과다 처방했는지, 마약성 진통제를 처방하기 전에 약제의 부작용 등에 대해 지도, 설명의무를 이행했는지 여부입니다.

 

마약성 진통제 투여후 사지마비사건의 개요

기초 사실

원고는 우측 전대뇌동맥 뇌경색으로 피고 병원에서 약 두달 간 치료를 받은 뒤 퇴원했는데요.

 

원고는 약 한달 뒤 어깨와 허리 통증을 호소하며 피고 병원에 내원해 MRI, 근전도 검사를 받았습니다.

 

그러나 특이소견이 발견되지 않았고, 원고는 그 뒤 지속적으로 약물치료와 재활치료를 받았지만 증상이 호전되지 않았습니다.

 

원고는 그 뒤에도 정기적으로 피고 병원 외래 진료를 받았지만 특이소견이 발견되지는 않았습니다.

 

그러던 중 다시 피고 병원에 내원해 허리통증, 관절통증, 근육통, 소화불량, 오심, 구토 증상을 호소했습니다.

 

또 1년에 걸쳐 체중이 53kg에서 35kg으로 감소했다고 호소하면서 기존의 치료가 도움이 되지 않는다고 토로했습니다.

 

그러자 피고 병원 재활의학과 의료진은 진통제 복용을 중단하도록 하고, 마약성 진통제인 펜타닐이 주성분인 듀로제식 디트랜스 패치(이하 펜타닐 패치) 50mg/h를 처방했습니다.

 

펜타닐 패치 이상반응

처방 이후 경과

원고는 피고 병원 의료진으로부터 펜타닐 패치 처방을 받기 이전 마약성 진통제를 투여받은 적이 없었습니다.

 

원고는 펜타닐 패치를 처방받은 당일 오후 8시 패치를 우측 옆구리에 붙였습니다. 그런데 30분 뒤부터 자정 무렵까지 구토증상을 보이다가 잠이 들었습니다.

 

그리고 다음 날 오전 9시 30분 청색증을 보인 채 의식이 없는 상태로 발견되었습니다.

 

원고는 이후 병원으로 후송되었지만 호흡곤란으로 저산소성 뇌손상을 입었습니다. 그로 인해 의식이 명료하지만 겨우 질문에 답할 수 있고, 강직성 사지부전 마비가 있는 상태입니다.

 

원고의 주장 요지

그러자 원고 측은 피고 병원이 페타닐 패치를 과다처방한 과실로 인해 환자에게 사지부전 마비가 발생했다며 손해배상청구소송을 제기했습니다.

 

다음은 2심 법원의 판결 내용을 정리한 것입니다.

 

법원은 피고 병원에 과실이 있다고 판결했다

2심 법원의 판단

가. 펜타닐 패치 과다처방 여부

원고는 펜타닐 패치를 처방 받을 당시 체중이 35kg이었고, 피고 병원은 원고에게 50μg/h를 처방했다.

 

펜타닐 패치 사용설명서에는 ‘보통 초기용량으로 25μg/h를 초과하지 않아야 하며, 환자 반응에 따라 증가시킬 수 있다’고 적혀 있다.

 

또 ‘마약 사용 경험이 없는 환자와 마약에 내성이 없는 환자에 대해 저용량의 마약으로 이 약 25μg/h와 동등한 진통용량에 도달하도록 용량을 조정하는 것이 권장된다’고 적혀 있다.

 

세계보건기구에서는 마약성 진통제의 처방은 점차 강도를 높이는 계단식 치료를 권고하고 있다.

 

패치는 흡수가 피부에 닿은 면적에 비례하고 용량변경에 시간이 소요되므로 최소 요구량을 모르는 환자에게 초기 투여약제로 사용하기에 적절하지 않다.

 

이런 인정사실에 따르면 원고는 마약성 진통제를 투약한 경험이 없는 환자이다.

 

그러므로 의료진은 펜타닐 패치를 처방함에 있어 25μg/h를 초과하지 않도록 처방했어야 한다.

 

그런 다음 경과관찰을 해 그 상태에 따라 용량을 조절할 주의의무가 있었다.

 

하지만 그런 의무를 위반해 처음부터 50μg/h를 처방해 원고로 하여금 과다투약하게 한 과실이 있다.

 

의료사고 해결방법

나. 지도설명의무 위반 여부

피고 병원 의료진은 원고에게 페타닐 패치의 부작용 중 오심, 구토, 변비 등에 대해 설명하면서 초기에만 구토 증상이 나타날 것이라는 취지로만 설명한 것으로 보인다.

 

그러나 호흡억제의 발생 가능성 및 대처방법 등에 대한 설명, 지도는 하지 않았다.

 

이런 사정들에 비춰 보면 의료진은 호흡억제 등 중대한 부작용을 초래할 우려가 있는 펜타닐 패치를 권장 용량보다 상당한 정도로 과다하게 처방했다.

 

그러면서도 그러한 부작용 발생 가능성 및 그 경우 증상 악화를 막거나 원상 회복시키는데 필요한 조치에 관해 원고 등에게 설명, 지도하지 않은 과실이 인정된다. 글 번호: 5837번

 

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