입원환자 전담 간호인력 기준 위반사건

요양병원 과징금, 환수처분 사건

사건의 쟁점
이번 사건은 요양병원이 입원환자 전담 간호인력이 아님에서 간호인력으로 신고해 간호등급을 실제와 달리 1등급으로 신고하고, 본인부담금 과다청구 등을 하다 적발된 사례입니다.

사건의 쟁점은 해당 요양병원이 간호인력을 허위로 산정했는지, 보건복지부의 과징금처분이 재량권을 일탈 남용한 위법이 있는지 여부입니다.

요양병원 행정처분 사건의 개요

처분의 경위
피고 보건복지부는 원고인 A요양병원을 상대로 현지조사를 실시한 후 과징금처분, 요양급여비용 환수처분을 내렸습니다. 처분사유는 아래와 같습니다.

가. 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 청구
요양병원 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제 적용 대상 간호등급은 직전 분기 평균 환자 수 대비 간호인력 수에 따라 선정합니다.

여기서 말하는 간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 간호조무사를 의미합니다.

하지만 원고 요양병원은 입원환자 간호업무를 전담하지 않은 간호인력을 사실과 다르게 신고해 3분기 동안 실제 간호등급이 2등급이었지만 1등급으로 신고했습니다.

간호인력 관련 현지조사 결과

원고는 간호사 D가 1~9월까지, E가 4월 12~15일까지, 간호조무사 F가 1~9월까지, G가 9월 9~30일까지 입원환자 전담 병동에 근무했다고 신고했습니다.

하지만 피고는 D가 5~6월 간호인력으로 근무하지 않았고, E가 4월 14일 퇴사했으며, G는 해당 기간 전담 병동에 근무하지 않았다고 판단했습니다. F는 이 기간 약제실 업무를 병행했다는 게 피고의 판단입니다.

나. 의약품 증량청구
원고 요양병원은 혈액투석을 하면서 바이카트산 등을 400g 사용하고 650g 사용한 것으로 청구하는 등 실제보다 증량해 요양급여비용을 청구했습니다.

다. 본인부담금 과다청구
원고 요양병원은 의약품 비용 기준금액 이상 또는 의약품비용 인정기준 외 별도 징수하는 방법으로 본인부담금을 과다하게 징수했습니다.

원고 요양병원은 부당청구를 부인했다

원고의 주장
원고는 피고 보건복지부, 건강보험공단, 해당 자치단체의 과징금처분, 환수처분에 불복해 행정소송을 제기했는데요.

원고는 간호사 D의 경우 실수로 간호인력 변경신고를 제때 하지 않아 간호인력으로 신고하는 실수를 했다고 인정했는데요.

하지만 간호사 E는 실제 입원환자 전담으로 근무(4월 12일 입사, 15일까지 근무)했지만 본인과 연락이 되지 않아 3일치 임금을 지급하지 못했을 뿐이라고 주장했습니다.

간호조무사 F에 대해서는 약제실 근무 사실이 없으며, G는 간호근무표에는 누락되어 있지만 실질적으로 근무했다고 지적했습니다.

원고는 의약품 증량청구도 부인했습니다. 바이카트산의 포장단위가 650g으로 단일 포장되어 있어 1인 1포장 단위로 투석한 후 남은 것을 폐기처분했다는 주장입니다.

원고는 의약품을 인정기준 이외에 투여하거나 식약처 허가사항을 초과해 투여한 후 본인부담금을 과다징수하지도 않았다고 반박했습니다.

인정사실
가. 본인부담금 과다징수 사유
원고는 현지조사 당시 881건의 본인부담금 과다징수 사유서를 작성해 서명날인했는데요.

알부인 20%주를 요양급여 인정기준 이외의 3.5미만 저알부민혈증에 투여하고 비용 전액을 비급여로 징수하거나 현탁액을 식약처 허가사항을 초과해 전신쇠약, 식욕부진 등의 환자에게 투여한 후 비용 전액을 비급여로 징수한 사실을 인정했습니다.

나. 입원환자 전담 간호인력
원고 병원 간호과장은 현지조사 당시 F가 약제과에서 근무했으며, D와 G의 경우 간호근무표에는 근무하지 않았으며, E가 12일 입사해 14일 퇴사했음에도 간호등급에 산정되었다는 사실확인서를 자필로 작성했습니다.

이 사건에 대해 1심 법원과 2심 법원은 판단이 엇갈렸는데요. 다음은 1, 2심 판결의 요지입니다.

1심 법원은 과징금 처분에 위법이 있다고 판결했다

1심 법원의 판단
가. 처분사유 인정 여부
원고는 병동 전담 근무자가 아닌 D, E, F를 병동 전담 근무 인력으로 신고해 간호인력등급을 산정했다고 인정할 수 있다.

하지만 현지조사 당시 간호조무사 G(9월 9~30일)가 작성한 사실확인서에 따르면 신규 입사자로서 병동근무를 했다.

또 원고 병원이 G에게 9월분 월급을 지급한 점에 비춰 병동근무 인력이 아니었음에도 병동근무 인력으로 신고해 간호인력등급을 산정했다고 볼 수 없다.

원고가 현지조사 당시 의약품 증량청구, 본인부담금 과다징수를 인정하는 내용의 확인서에 서명날인해 처분사유가 인정된다.

나. 과징금처분의 재량권 일탈 남용 여부
간호조무사 G를 간호인력에 포함시키면 환자 수 대비 간호인력 수가 4.6에서 4.54로 낮아진다.

1등급의 간호인력등급이 매겨지기 위해서는 환자 수 대비 간호인력 수의 비율이 4.5대1 미만이어야 하는데 4.54의 비율은 경계비율인 ‘4.5’에 근접한다.

이런 점 등에 비춰 G 부분의 처분사유가 인정되지 않아 피고의 과징금부과처분에는 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다고 볼 수 있다.

아울러 다음과 같은 사정이 참작될 필요가 있다. D는 간호인력 신고기간 9개월 중 실제 근무하지 않은 기간이 2개월에 그친다.

E의 근무기간이 4월 12~13일까지로 확인되기는 하지만 13일 이후 무단결근으로 인해 퇴사처리되었고, 근무인원 산정기준일인 15일을 기준으로 해서는 E의 재직 여부가 명확하지 않았을 수도 있다고 보인다.

아울러 원고의 월 평균 부당금액이 91만원으로 비교적 적은 금액이고, 평균 부당비율 역시 1.39%로서 비율이 높지 않다.

따라서 피고가 원고에게 최고한도의 업무정지기간에 기초해 과징금처분을 한 것은 적절한 재량권의 행사라고 볼 수 없다.

다. 환수처분의 재량권 일탈 남용 여부
건강보험법, 의료급여법에 근거한 징수 처분은 재량행위가 아니라 귀속행위라고 보아야 하며, 처분사유가 인정된다.

라. 소결론
이 사건 각 처분 중 과징금부과처분은 재량권을 일탈 남용해 위법하고, 나머지 각 처분은 모두 적법하다.

2심 법원은 1심 판결을 취소했다

2심 법원의 판단
가. 간호인력 관련
병원의 RN 근무표에는 간호사 E가 4월 12, 13일 이틀 연속으로 야간근무를 하고 14일 퇴사한 것으로 기재되어 있다.

이 병원 간호과장 역시 현지조사 당시 이런 내용의 사실확인서를 작성해 제출했다. 이런 점에서 간호사 E가 4월 15일 병원에서 근무했다고 보기 어렵다.

간호조무사 G는 9월 AN 근무표에는 기재되어 있지 않고 10월에는 기재되어 있다.

G가 현지조사 당시 작성한 사실확인서에는 ‘신규 입사자로서 업무를 배우는 단계이기 때문에 9월 근무표에 없었다’는 내용이 기재되어 있다.

G가 작성한 또 다른 사실확인서에는 ‘피고의 현지조사 조사팀장이 입사 첫달은 신입직원 교육기간이라 하면서 불러준 대로 적으라고 해서 위에서처럼 사실확인서를 작성했다’고 기재되어 있다.

그러나 위의 또 다른 사실확인서는 1심 판결 이후 작성된 것이고, 조사팀장이 불러준 대로 적었다는 내용을 그대로 받아들이기 쉽지 않다.

그렇다면 간호조무사 G가 9월 9일부터 30일까지 병동 근무를 하지 않았다고 인정된다.

나. 재량권 일탈 남용
이 사건 처분 사유인 입원료 차등제 산정기준 위반 청구, 의약품 증량청구, 본인부담금 과다징수 등에서 원고의 책임이 가볍다고 볼 수 없다.

이런 사정을 종합하면 이 사건 처분이 재량권 일탈 남용에 해당한다고 볼 수 없어 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

그렇다면 1심 판결은 이와 결론을 달리했으므로 취소하고, 원고의 청구를 기각한다. 글 번호: 59950번, 34430번

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2021.04.25 - [안기자 의료판례] - 원무업무 병행한 간호조무사를 간호등급에 산정하면 안되는 이유

원무업무 병행한 간호조무사를 간호등급에 산정하면 안되는 이유