비급여진료 이중 거짓청구 의료법 위반 면허정지

의료진이 건강보험공단에 요양급여비용을 거짓청구하면 의료법에 따라 면허자격정지처분이, 건강보험법에 따라 업무정지처분, 요양급여비용 환수처분이 내려질 수 있다.

 

아래 사례는 안과의원이 비급여진료 대상인 시력교정술을 시행한 후 해당 진료비를 환자에게 받았음에도 불구하고 건강보험공단에 진찰료 등을 이중청구하다 적발되어 업무정지처분, 환수처분에 이어 의사면허자격정지처분을 받은 사안이다.

 

진료비 이중청구 의사 면허정지처분

원고들은 E안과의원을 운영하는 의사들이다. 건강보험공단은 원고 안과의원에 대해 ‘현지확인’을 실시한 후 피고 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.

 

피고 보건복지부는 건보공단의 의뢰에 따라 2015년 11월 현지조사에 착수했다.

 

요양급여비용 이중청구 의사면허정지사건

 

피고는 현지조사 결과 원고가 비급여 대상 진료 후 해당 요양급여비용을 환자에게 비급여로 징수했음에도 불구하고 건강보험공단에 진찰료 등을 이중으로 청구했다며 2017년 8월 업무정지 40일 처분을 내렸다. 건강보험공단은 요양급여비용 부당청구액 749만원을 환수처분했다.

 

건강보험 요양급여기준규칙에 따라 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 비급여 대상이어서 환자에게 비용 전액을 징수해야 한다.

 

그런데 원고 안과의원은 시력교정술 비용을 수진자에게 비급여로 징수했음에도 불구하고 건강보험공단에 진찰료 등의 명목으로 749만원을 이중으로 청구했고, 원외처방전을 요양급여 대상으로 발행해 해당 약국이 약국약제비를 청구하게 했다는 것이 보건복지부의 판단이다.

 

원고 의원은 업무정지처분과 환수처분에 대해 행정소송을 제기했지만 1심 법원은 원고들의 청구를 기각했다.

 

원고들이 수진자들에게 한 시력교정술 전후의 검사와 진찰은 모두 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술에 포함되어 비급여 대상으로 보는 것이 타당해 관련 업무정지처분과 환수처분은 위법하지 않다는 게 서울행정법원의 판결이었다. 원고들이 이에 항소하지 않아 위 판결은 확정되었다.

 

피고 보건복지부는 해당 이중청구와 관련 원고들에게 면허정지처분도 내렸다.

 

보건복지부는 2020년 7월 원고들이 거짓청구한 것은 의료법 제66조 제1항 제7호, 의료관계행정처분규칙에 따라 2개월 면허정지처분(월 평균 거짓청구금액 50만원, 거짓청구비율 0.71%) 사유에 해당한다는 통보했다.

 

한편 원고가 속해 있는 자치단체는 원고들이 이 사건 거짓청구를 한 것이 형법상 사기에 해당한다며 원고들을 고발했지만 검사는 원고들에게 편취의 고의를 인정하기 어렵다며 증거불충분 혐의 없음 불기소처분을 했다.

 

거짓청구 관련 법령

의료법 제66조 제1항 제7호는 의료인이 관련 서류를 위조, 변조하거나 속임수 등 ‘부정한 방법으로’ 진료비를 거짓청구한 때에는 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다고 규정하고 있다.

 

또 의료관계행정처분규칙 부표1에 따르면 월평균 거짓청구금액이 40만 원 이상~160만 원 미만이면서 거짓청구비율이 0.5% 이상~1% 미만이면 면허정지처분 2개월에 처한다.

 

이와 함께 건강보험법 제98조 1항 1호는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 1년의 범위에서 업무정지처분을 할 수 있다고 규정하고 있다.

 

면허정지된 원고들의 주장

 

면허정지처분취소소송 제기

그러자 원고는 “보건복지부의 처분근거 조항인 의료법 제66조 제1항 제7호는 명백한 거짓청구인 경우를 적용 대상으로 하고 있어 고의로 거짓청구한 사실이 인정되어야 하는데 원고들이 고의로 거짓청구 했다고 볼 만한 자료가 없어 처분사유가 존재하지 않아 위법하다”고 주장했다.

 

또 원고들은 “요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 0.71%로 매우 낮고, 수사기관에서 불기소처분을 받은 점 등을 고려하면 2개월 자격정지처분은 재량권을 일탈 남용해 위법하다”고 지적했다.

 

사건의 쟁점

(1) 의료법 제66조 제1항 제7호에서 규정한 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓청구한 때의 의미.

 

(2) 면허정지 2개월 처분이 재량권 일탈 남용에 해당하는지 여부다.

 

1심 법원의 판단

보건복지부의 면허정지처분에 대해 1심 법원은 처분이 재량권일 일탈 남용해 위법이 있다고 판단했다. 다음은 1심 법원의 판결 이유를 정리한 것이다.

 

1심 법원의 판결

 

가. 처분사유의 존재 여부(처분 사유 존재)

(1) 의료인에 대한 면허정지처분, 요양기관에 대한 업무정지처분, 요양기관에 대한 환수처분은 모두 ‘속임수’와 ‘부정, 부당한 방법’으로 진료비를 거짓청구하거나 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우를 처분사유로 규정하고 있다.

 

(2) 해당 문언의 유사성을 고려하면 의료법에서 정한 ‘속임수 등 부정한 방법’에는 건강보험법에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’과 달리 주관적 요소가 필요하고, 그 요건을 차별해 해석할 별다른 이유가 없다.

 

(3) 원고들이 비급여항목인 시력교정술에 포함되어 별도로 청구할 수 없는 초진료 등을 청구한 것은 비급여대상인 시력교정술을 위한 비용에 이미 포함되어 있는 초진료와 검사비용을 이중으로 청구한 것으로서 진료비 거짓청구에 해당해 원고들의 주장은 이유 없다.

 

나. 재량권 일탈 남용 여부(처분 위법)

(1) 의료관계행정처분규칙에 따라 기소유예 처분, 선고유예 판결이 나면 처분 감경대상이다.

 

(2) 이 사건 거짓 청구에 대해 감사가 원고들에게 불기소처분을 한 것은 위 의료관계행정처분규칙에서 정한 기소유예 또는 선고유예보다 가벼운 결과에 해당한다.

 

따라서 이 사건 거짓 청구에 대해 의료관계행정처분규칙의 상한 기준을 그대로 적용하는 것은 과중하다.

 

(3) 해당 진찰, 검사 행위가 시력교정술에 수반되어 별도로 요양급여비용을 청구할 수 없는 항목에 해당하기는 하다.

 

그러나 이에 관한 요양급여비용을 청구할 수 없다는 게 명백했다거나 그런 청구가 비난가능성이 높은 비위행위로서 고의의 거짓청구라고 보기는 어렵다. 따라서 이 사건 거짓청구에 대해 행정처분기준의 최고상한을 적용해서는 안된다.

 

(4) 원고들의 거짓청구 비용이 요양급여비용 총액의 약 0.7%에 불과하고, 수진자들을 실제로 진찰하고 그에 대한 검사를 실시하기도 했다.

 

(5) 이런 사정을 종합해 보면 이 사건 이중 거짓청구에 대해 행정처분 기준의 최고한도인 2개월을 적용한 것은 현저히 부당해 처분은 재량권을 일탈, 남용해 위법하다.

 

2심 법원의 판결

 

2심 법원의 판단

2심 법원은 1심 법원과 달리 보건복지부의 처분사유가 인정되며, 처분이 재량권을 일탈 남용하였다고 볼 수 없다며 원고의 청구를 기각했다. 다음은 2심 법원의 판단 이유를 정리한 것이다.

 

가. 처분사유 존재

(1) 이 사건 면허정지처분을 할 때 원고들의 ‘고의’를 필요로 한다고 볼 수 없다.

 

(2) 더욱이 원고들은 비급여대상인 시력교정술 비용을 수진자들로부터 모두 지급받았음에도 시력교정술 범위에 포함되는 진료를 각막염, 마른눈증후군 등 질병에 대한 급여진료인 것처럼 속여 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구해 처분사유가 인정된다.

 

나. 재량권의 일탈 남용 여부

(1) 형법상 사기죄에서 편취의 고의와 그 증명 정도는 행정상 제제처분인 자격정지와 그 기준을 달리한다. 그러므로 불기소처분에 적용된 기준이 이 사건 면허정지처분에 그대로 적용된다고 보기 어렵다.

 

(2) 피고 보건복지부가 다른 사례에서 증거불충분으로 혐의없음 처분을 받은 의사에 대해 자격정지처분을 하지 않고 종결 처리한 경우가 있기는 하다.

 

(3) 그러나 이런 일부 사례만으로 이런 행정관행이 확립되어 있다고 보기 어려울 뿐만 아니라 위반행위의 내용과 정도가 다른 이 사건에서 처분기준을 감경하지 않았다고 해서 현저하게 부당하거나 지나치게 형평을 잃었다고 볼 수 없다.

 

(4) 원고들의 거짓청구금액이 요양급여비용 총액의 0.71%에 불과하다는 사정은 인정 되지만 불법성 정도를 낮게 평가하기도 어렵다.

 

(5) 원고들이 주장하는 사정을 감안하더라도 이 사건 면허정지처분에 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다고 할 수 없어 원고들의 주장을 받아들일 수 없다. 글 번호: 77084번, 75742번. 비급여비용 이중청구 사건의 판결문이 필요하신 분은 아래의 설명대로 이메일 주소를 남겨주세요.

 

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