편도선염 등에 근육주사 후 염증‧괴사 감염사고

외이도염, 편도선염, 부비동염 등의 환자에게 항균 주사제를 투여할 때에는 균에 의한 감염사고가 발생하지 않도록 주의해야 한다. 아래 사례는 귀, 편도선 등에 염증이 발생해 엉덩이 근육주사를 맞은 환자들이 집단으로 주사 부위 염증, 피부 괴사 등 감염사고가 발생한 사안이다.

 

엉덩이 근육주사 후 집단감염 사건

원고들은 외이도염(귀 안의 염증), 급성편도선염 또는 급성부비동염 등으로 피고가 운영하는 이비인후과의원에서 의사의 처방에 따라 간호조무사 B로부터 엉덩이 근육주사를 맞았다.

 

이들은 피고 이비인후과의원 간호조무사로부터 1~6회 엉덩이 근육주사를 맞고 난 뒤 유사한 이상반응이 나타났다.

 

원고들은 주사를 맞은 부위가 붉게 변하면서 염증이 생기는 등 이상반응을 보였고, 주사 부위가 곪아 고름이 차오르거나 피부가 괴사되어 상급병원에서 치료를 받게 되었다.

 

원고들을 치료한 상급병원에서는 괴사 원인으로 비결핵항산균(NTM)인 마이코박테리움 압세수스 감염에 의한 것으로 추정했다.

 

그러자 방역당국이 역학조사에 착수했다.

 

근육주사 감염사고의 개요

 

방역당국은 해당 이비인후과에서 엉덩이 근육주사제를 투여한 환자 177명을 대상으로 역학조사를 했고, 그 결과 51명에게서 주사 부위 발진, 열감, 통증, 농양 형성 등의 이상반응을 확인하였다.

 

이상반응을 보인 환자들은 모두 항균 주사제와 주사용수를 혼합해 만든 근육주사를 투여한 후 발진, 열감, 통증, 농양 형성 증상을 보였다. 반면 단독주사제로 주사한 환자에서는 이런 증상이 발생하지 않았다.

 

방역당국이 해당 이비인후과의원을 조사한 결과 주사제를 투여하는 과정에서 감염관리를 허술하게 한 사실이 드러났다.

 

간호조무사 B는 주사제를 투여할 때 주사용수 뚜껑을 완전히 제거하지 않고 반만 개봉해 사용하면서 주사바늘이 주사용수 입구 및 뚜껑에 닿게 하는 문제가 있었다.

 

또 1회용인 주사용수 1앰플을 여러 번 사용하고, 개봉한 주사용수를 상온에 보관해 재사용했으며, 의료폐기물 전용용기가 주사제 준비 테이블과 동일한 위치에 근접해 접촉 가능성이 있었다.

 

이에 따라 방역당국은 이런 점을 근거로 주사용수 혼합 사용과 근육주사제 관리 부주의로 집단감염이 발생한 것으로 추정했다.

 

그러자 원고들은 피고 이비인후과의원을 상대로 손해배상청구 집단소송을 제기하고 나섰다.

 

원고, 피고의 주장

 

근육주사 감염사고 소송의 쟁점

이번 손해배상청구소송의 쟁점은 피고 이비인후과가 주사용수 보관 및 사용 상의 부주의로 감염이 발생했는지, 이로 인해 발진, 염증, 통증 등의 상해를 초래했는지 여부다.

 

관련 손해배상청구소송 경과

K는 피고 이비인후과에서 원장의 처방을 받아 18회 엉덩이 근육주사를 맞은 뒤 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스에 감염 되었다.

 

그러자 K는 피고 이비인후과의원의 주사용수 보관 및 사용상 부주의로 감염 사고가 발생했다며 원장을 상대로 불법행위에 따른 손해배상청구소송을 제기했다.

 

이에 피고 이비인후과의원 원장은 근육주사 과정에서 주사용수 보관 및 사용상 부주의가 발생하지 않았고, K에게 발생한 엉덩이 부위 농양은 자신의 과실에 의한 것이 아니라고 주장했다.

 

하지만 법원은 피고 원장의 주사용수 보관 및 사용상 부주의를 인정해 K에게 2,854만원을 지급하라고 판결했고, 이런 판결이 최종 확정 되었다.

 

근육주사 감염사고에 대한 법원의 판단

이 사건에 대해 법원은 피고 이비인후과의 과실을 인정해 원고들에게 손해배상책임이 있다고 판단했다. 다음은 법원의 판결 이유를 요약한 것이다.

 

 

(1) 해당 이비인후과에서 근육주사를 맞은 환자들에게 주사 부위 발진, 열감, 통증, 농양 형성 등의 이상반응이 발생했고, 이들 환자들은 모두 항균 주사제와 주사용수를 용해한 주사제를 투여 한 것으로 확인되었다.

 

(2) 이들 환자 중 22명에서 비결핵항산균인 마이코박테리움 압세수스가 확인되었고, 그 중 병원체 16주의 유전자 지문검사 결과 14주가 완전히 일치했다. 나머지 2주도 유전적 변이나 배양 중 발생할 수 있는 변이 수준으로 높은 유사성이 확인되었다.

 

(3) 피고 이비인후과의원은 의료폐기물 전용 용기가 주사제 준비 테이블과 동일한 높이에 근접해 위치했고, 유통기한이 지난 약품을 보관하고 있었다.

 

(4) 피고 이비인후과의원에 근무한 간호조무사 B는 멸균되지 않은 솜과 일회용 장감으로 알콜솜, 보릭솜을 만들어 사용했다. 특히 보릭솜은 음식물 냉장고에 음식과 함께 보관했고, 한번 만들어 2주일 정도 사용한다고 진술했다.

 

(5) 방역당국의 역학조사 결과 주사용수 구입 및 사용 관리, 주사처치는 모두 간호조무사 B가 담당하는 것으로 확인되었다.

 

(6) 간호조무사 B는 20ml 주사용수 중 2ml를 흡인하고 남은 주사용수를 물품 보관 캐비넷 위에 얹어서 상온 보관하고, 한번 개봉한 주사용수를 약 2~3일간이나 사용한다고 방역당국 역학조사에서 진술하였다.

 

(7) 이런 사실을 종합하면 피고 이비인후과 원장, 간호조무사의 주사용수 보관 및 사용상 부주의로 원고들은 마이코박테리움 압세수스에 감염되었고, 그로 인해 엉덩이 부위 농양 등의 상해를 입게 되었다.

 

따라서 피고들은 원고들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다. 글 번호: 544459번. 근육주사 후 농양 발생 사건 판결문이 필요하신 분은 아래 설명대로 이메일 주소를 남겨주시면 됩니다.

 

판결문 신청방법 안내

 

2023.05.05 - [안기자 의료판례] - 경막외 농양 오진으로 하지마비

경막외 농양 오진으로 하지마비