일반적으로 미숙아의 경우 중증 저혈당증이 지속하고, 재발하는 경우가 그렇지 않은 경우보다 신경학적 결손과 관련된 영구적인 뇌손상이 남을 위험이 많다고 알려져 있다. 아래 사례는 미숙아에게 고칼륨 혈증 소견이 나타나자 포도당과 인슐린을 혼합해 투여한 후 뇌손상이 악화된 사안이다.
인슐린 과다 투여해 미숙아 뇌손상 악화
A 씨는 2월 11일 재태 기간 27주째에 체중 900kg의 신생아 B를 C병원에서 출산했다. 그러자 의료진은 신생아 B를 신생아중환자실에 입원시켜 폐쇄형 보육기 incubator에서 치료했다.
그런데 2월 19일 신생아의 혈중칼륨수치가 7.4mEq/L까지 상승해 고칼륨 혈증 소견을 보였다. 혈중 정상 칼륨수치는 3~6mEq/L이며, 이를 초과하면 고칼륨혈증으로 진단한다.
C병원 소아청소년과 전공의인 F는 고칼륨혈증을 치료하기 위해 포도당과 인슐린을 혼합해 투여하도록 지시했다.
F는 19일 D의 혈당 수치가 12시 18분 114mg/dL에서 오후 2시 6분 33mg/dL로 떨어지자 인슐린 투여를 중단하고 저혈당 교정을 위한 조치를 지속했다.
그런데 다음날인 20일 D의 혈당 수치가 오전 1시 43분 68mg/dL, 오전 6시 58분 123mg/dL로 다시 상승했다.
신생아 D는 출생 직후부터 주기적으로 뇌 초음파 검사를 받은 결과 뇌실내 출혈로 진단받았고, 퇴원 무렵까지 뇌실내 출혈 병변이 악화되는 소견을 보였다.
또 출생 3개월 뒤 뇌 MRI 검사를 한 결과 심각한 저산소성 허혈성 뇌손상이 발견되었고, 이로 인해 인지저하, 사지위약으로 일상생활을 할 때 전적인 도움이 필요한 상태이다.
신생아 D가 피고 병원에서 치료를 받은 과정에서 어떤 일이 발생한 것일까?
D에게 투여한 인슐린제인 K의 처방 양 단위는 IU로 표시되고, 포도당이 혼합되지 않은 상태의 K는 1cc 당 100IU의 인슐린을 함량하고 있다.
또 D에 대한 처방에 기재된 RI(10IU)는 K를 10% 포도당 수액과 혼합해 10배 희석한 인슐린-포도당 혼합용액, 즉 혼합용액 1cc당 10IU 인슐린이 함양된 인슐린-포도당 혼합용액을 의미한다. RI는 regular insulin으로 K를 10% 포도당 수액과 혼합한 인슐린-포도당 혼합용액을 말한다.
고칼륨 혈증 치료에 사용되는 인슐린 투여 용량은 통상적으로 RI(0.1IU)/kg/hr이며, D의 몸무게가 750g이었으므로 1시간당 1cc에 K 인슐린 0.1IU가 포함된 인슐린-포도당 혼합용약을 0.75cc 투여하는 것이 적절한 인슐린-포도당 혼합용액 투여량이다.
그런데 의사 F의 처방 기록에는 1cc 당 K 10IU의 인슐린이 함량 된 RIRI 용액에 10& 포도당 용액 9cc를 혼합하라고 기재되어 있다.
처방대로 혼합하면 1cc당 1IU의 인슐린 함량이 포함된 인슐린-포도당 혼합용액이 제조되고, 이는 신생아에 대한 적정 투여량의 10배에 달한다.
C병원 의료진 상대 손해배상 소송
그러자 신생아의 부모인 A는 F가 인슐린을 과다하게 투여하도록 한 의료 과실로 인해 D에게 중증 저혈당이 발생하게 되었고, 이로 인해 저산소성 허혈성 뇌손상이 악화되었다며 손해배상청구소송을 제기했다.
또 A는 C병원 소아청소년과 G교수가 의사 F에 대한 관리 감독 의무를 소홀히 했고, 의료 과정의 과실을 고의로 은폐했다고 주장했다.
법원의 판단
이 사건에 대해 법원은 의사 F의 의료상 과실을 인정해 A가 입은 손해를 배상하라고 판결했다.
가. 인슐린 과다 투여로 인한 저혈당 발생 여부
(1) 초극소 저체중 출생아에게 권장되는 정상 혈당 수치 유지 범위는 약 60~120mg/dL이다. 그런데 F의 처방으로 인해 신생아에게 10배 용량의 인슐린이 과다 투여되었다.
이로 인해 신생아는 19일 오후 2시부터 다음 날 0시 5분까지 약 10시간 동안 60mg/dL 미만의 저혈당 상태에, 그중 19일 오후 7시 32분부터 오후 9시까지 약 4시간은 혈당 30mg/dL 미만의 중증 저혈당 상태에 있었다.
(2) 이 사건 진료기록을 감정한 의사들은 공통적으로 중증 저혈당에 노출된 4시간이 신생아의 뇌손상에 나쁜 영향을 주었을 가능성이 일부 있다는 소견을 밝히고 있다.
(3) 또 혈당 30mg/dL 이하의 중증 저혈당증에 노출된 소아는 진전(tremor)이나 경련, 무호흡, 의식 장애 등의 임상 증상을 동반하는 경우가 많다고 알려져 있다. 이들 중 일부는 뇌손상이 동반된다.
(4) 신생아에게 지속된 저혈압이 뇌손상을 악화시키는데 기여했을 가능성도 배제하기 어렵다.
(5) 신생아에 대해 적정량의 인슐린이 투여되었다고 하더라도, 초극소 저체중 출생아일 뿐만 아니라 F의 처방 이전부터 뇌실내출혈이 4기까지 진행된 상태여서 뇌손상이 발생하지 않았을 것이라고 단정할 수는 없다.
그러나 중증 저혈당이 4시간가량 지속되어 중증의 뇌손상에 이르러 노동능력이 100% 상실될 정도로까지 악화되는 결과를 회피할 가능성은 있었던 것으로 판단된다.
(6) 의사 F의 처방으로 인해 신생아에게 적정용량을 초과한 과다한 인슐린이 투여되었고, 이로 인해 중증 저혈당이 원인이 되어 뇌손상이 악화되었다고 보는 게 타당하다.
나. G교수가 F의 의료사고를 은폐했는지 여부
(1) 전공의인 F의 의료상 과실을 G교수가 알면서 방치했다거나 사후에 인슐린이 과다 투여된 사실을 알고도 이를 은폐하기 위해 진료기록 등을 조작했거나 삭제했다고 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
(2) G가 F의 행위에 가담했다거나 은폐를 지시했다는 사실을 인정할 수 없는 이상 G에 대한 A의 이 부분 청구는 받아들이지 않는다.
의사 F는 어쩌다 인슐린 과다 처방을 했을까?
전공의 F는 인슐린 처방 이후 동료에게 '신생아에게 인슐린이 백 배 들어가고, 혈압도 측정이 안된다'는 취지의 카카오톡 메시지를 전송했다.
언론 보도에는 'F가 응급실 당직 과정에서 맥주를 마시고 진료했고, 몸무게 0.75kg 미숙아를 75kg으로 착각해 인슐린을 100배 투여하는 사고를 내기도 했다'라고 나와 있다.
이에 대해 C병원은 언론 보도에 대해 '처방 기록을 확인한 결과 인슐린은 16.7배 과량 처방되었고, 6시간 인슐린 치료를 계획했지만 실제로는 3시간 투여해 8.35배 과다 투여되었다'라는 취지의 반박 자료를 배포했다.
결국 전공의 F는 음주 상태에서 인슐린을 과다 처방해 뇌손상을 악화시킨 것이다. 글 번호: 109665번. 인슐린 과다 처방 사건 판결문이 필요하신 분은 아래 설명대로 이메일 주소를 남겨주세요.
2023.05.02 - [안기자 의료판례] - 신생아 뇌병증 원인 '패혈증'…의사 과실 기준은?
신생아 뇌병증 원인 '패혈증'…의사 과실 기준은?
병원에서 태어난 신생아에게 발생할 수 있는 빈호흡 대부분은 가벼운 산소 치료로 회복되고 시간이 지나면 호전된다. 다만 이런 호흡수 증가에 따른 빈호흡에 대해 산소를 공급해도 증상이 계
dha826.tistory.com
'안기자 의료판례' 카테고리의 다른 글
| 뇌동맥류 진단 못해 뇌출혈…병원에서 무슨 일이? (0) | 2023.06.06 |
|---|---|
| 폐암 수술 후 알고 보니 엉뚱한 부위 절제 (0) | 2023.06.05 |
| 심근경색 스텐트 시술 후 응급상황 의사 과실 (4) | 2023.06.01 |
| 괴사성 췌장염 배액술 후 폐렴으로 사망 (0) | 2023.05.30 |
| 증표, 조사명령서 없는 공무원 조사는 의료법 위반 (14) | 2023.05.28 |
