재활의학과 의사 퇴근 후 전문재활치료는 위법

재활의학과 전문의 부재중 전문재활치료 허용될까?

전문재활치료는 재활의학과 전문의가 상근 하고, 일정한 시설을 갖춰야 한다. 재활의학과 전문의가 부재중인 상황에서 물리치료사나 작업치료사가 전문재활치료를 시행하고 건강보험공단에 전문재활치료 요양급여비용을 청구했다면 부당청구에 해당할까?

 

아래 사안은 재활의학과 전문의가 개인 사정으로 퇴근한 뒤 전문재활치료를 시행하고, 해당 수가를 청구하자 건강보험공단이 의료기관에 지급한 요양급여비용을 환수한 사안이다.

 

재활의학과 의사 퇴근 후 전문재활치료 진료비 환수 사건

C 병원을 운영하는 의사인데, 건강보험공단은 이틀 동안 C 병원을 상대로 현지 확인을 실시했다.

 

건보공단 조사 결과 C 병원은 재활의학과 전문의 D가 개인적인 사유로 부재중이었음에도 전문재활치료를 실시한 것으로 요양급여비용을 청구했다.

 

그러자 보건복지부는 C 병원에 대해 현지조사를 실시했고, 재활의학과 전문의 D가 병원에 근무하지 않은 기간 전문재활치료를 실시한 것으로 청구된 요양급여비용 2,871만 원을 환수하라고 건강보험공단에 통보했다.

 

이에 따라 건강보험공단은 2,871만 원을 환수 조치했다.

 

전문재활치료료 환수 사건

 

또 건강보험공단은 보건복지부가 현지조사를 토대로 환수 조치하도록 한 2,871만 원과 별도로 C 병원이 재활의학과 전문의가 부재한 상태에서 전문재활치료를 하고 요양급여비용을 청구한 1억 1,099만 원을 추가로 환수 처분(이 사건 처분) 했다.

 

그러자 원고는 건강보험공단의 1억 1,099만 원 환수 처분에 불복해 행정소송을 청구했다.

 

원고는 "재활의학과 전문의 D가 개인적인 사정으로 출타한 것인 맞지만 그 상황에 맞게 재활치료 환자에 대한 처방을 했고, 그 처방에 따라 치료사들이 치료를 실시했으며, 치료 과정에서 문제가 발생할 경우 즉시 재활의학과 전문의 D와 연락을 취할 수 있는 상황이어서 환수 처분이 지나치게 과중해 위법하다"라고 주장했다.

 

전문재활치료 관련 고시

전문재활치료는 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 치료실과 장비를 보유하고, 재활의학과 전문의가 상근해야 한다.

 

또 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근 하는 물리치료사 또는 작업치료사가 실시하고, 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에만 요양급여비용을 산정할 수 있다.

 

사건의 쟁점

이 사건은 C 병원 재활의학과 전문의 D가 부재중이었다고 하더라도 D의 처방에 따라 치료사들이 실제 치료를 했다면 전문재활치료 수가를 청구할 수 있는지가 쟁점이다.

 

전문재활치료 고시 내용, 환수처분 받은 병원 주장

 

법원의 판단

이 사건에 대해 법원은 건강보험공단의 환수 처분이 정당하다고 판단했지만 재량권을 일탈 남용했다며 처분을 취소하라고 판결했다. 다음은 법원 판결 이유를 정리한 것이다.

 

가. 환수 처분 사유 인정 여부

전문재활치료 수가를 산정하기 위해서는 재활의학과 전문의가 상근하고 있어야 한다.

 

그 이유는 전문재활치료의 특성상 재활의학과 전문의가 처방, 물리치료사에 대한 지도 및 감독, 환자 상태 관찰 등을 해야 적절한 재활치료를 할 수 있기 때문이다.

 

그런데 C 병원은 재활의학과 전문의가 D 혼자인 상황이었고, D는 매주 토요일 근무했다. 그런데 D는 개인적 용무가 있을 때에는 아침 6시에 출근해 병원 업무를 마치고 7시쯤 퇴근했다는 내용의 확인서를 작성했다.

 

이에 대해 법원은 “그렇다면 D가 퇴근한 뒤 이뤄진 재활치료는 전문의의 치료행위 지도 및 감독이 전혀 이뤄질 수 없는 상태에서 행해진 것”이라고 지적했다.

 

또 법원은 “치료 과정에서 문제가 발생할 경우 즉시 D가 대응할 수 있는 상황이었다고 볼 만한 사정도 찾아볼 수 없어 예상하지 못한 사고가 발생할 경우 전문의에 의한 대처가 불가능했던 것으로 보인다”라고 설명했다.

 

법원은 이런 점을 종합해 이런 치료행위가 전문재활치료 고시에서 정한 전문재활치료 수가 산정 요건을 갖춘 것이라고 평가하기 어렵다고 판단했다.

 

법원은 실제 전문재활치료가 재활의학과 전문의 D의 처방에 따라 이뤄진 것이라고 하더라도 달리 볼 것은 아니라고 덧붙였다.

 

법원은 이런 사정들을 종합해 보면 재활의학과 전문의가 부재중인 상태에서 전문재활치료를 실시했다면 전문재활치료 수가를 인정할 수 없다고 결론 내렸다.

 

법원 판결

 

나. 재량권 일탈, 남용에 대한 판단

대법원(2018두48298)은 의무 위반의 내용과 제재 처분의 양정 사이에는 전체적으로 보아 비례 관계가 인정되어야 하고, 의무 위반의 내용에 비해 제재 처분이 과중해 사회 통념에 비춰 현저하게 타당성을 잃은 경우 재량권 일탈, 남용에 해당해 위법하다고 보아야 한다고 판시했다.

 

건강보험공단은 C 병원의 위반 행위의 실질적인 내용과 위반한 요양급여비용 액수, 전문의 부재중 실시한 재활치료의 위험성 및 환자들에게 발생한 피해 정도, 처분으로 인해 C 병원이 입게 될 불이익 정도 등을 종합해 처분해야 한다.

 

그런데 건강보험공단의 환수 처분서에는 처분의 근거, 처분 사유의 적법성 등에 대한 내용만 기재되어 있을 뿐 환수금액을 산정함에 있어 어떤 사항을 고려했는지에 대해서는 아무런 기재가 없다.

 

이에 대해 법원은 “건강보험공단이 이 사건 환수 처분을 할 당시 환수금을 산정하면서 재량권을 행사했다고 보기는 어렵다”라며 “건강보험공단은 이 사건 처분 당시 자신에게 재량권이 없다고 오인해 처분으로 달성하려는 공익과 그로써 C 병원이 입게 될 불이익의 내용과 정도를 전혀 비교 형량하지 않은 채 처분을 했다고 보는 게 타당하다”라고 지적했다.

 

이에 따라 법원은 건강보험공단의 처분에는 재량권을 행사하지 않아 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다며 처분을 취소하라고 선고했다.

 

글 번호: 86064번. 재활의학과 전문의 부재중 전문재활치료를 하고 수가를 청구한 사건의 판결문이 필요하신 분은 아래 설명대로 이메일 주소를 남겨주세요.

 

전문재활치료 고시 위반 판결문 신청

 

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