산전진찰하면서 태아안녕검사 일환 비자극검사(NST)를 하고 수진자에게 임의비급여하다 환불처분

NST 임의비급여

 

사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소
판결 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 2014년 4월 항소 기각

처분 경위
원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사로 2009년 3월 15일 이전까지 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(NST)를 실시하고, 그 비용을 수진자들로부터 받았다.

이에 대해 심평원은 원고들이 수진자로부터 지급받은 금액이 비급여 항목 비용에 해당하지 않는 과다 본인부담금(임의비급여)이라며 환자들에게 환급하라고 처분했다.

원고들 주장
비자극검사는 신의료기술에 해당하므로, 이를 요양급여 대상으로 정한 복지부 고시를 원고들이 검사를 실시한 시점에까지 소급해 적용해야 한다.

원고들이 비자극검사를 실시하고, 그 비용을 지급받은 후 요양급여 세부사항이 유리하게 개정되었는데, 이는 산전진찰 목적으로 실시된 비자극검사를 요양급여 대상으로 결정하지 않은 종래의 기준이 잘못됐다는 반성적 고려에서 이뤄진 것이기 때문에 원고들을 처분할 때에도 이를 근거 법령으로 삼아야 한다.

인정 사실
2009년 3월 15일 요양급여 세부사항이 시행되기 전까지는 태아안녕검사와 관련한 요양급여기준은 존재하지 않았고, 건강보험법상 비급여 대상으로 정해진 검사방법도 없었다.

심평원은 2009년3월 15일 이전 실시된 비자극검사에 관해 이 검사가 태아안녕검사의 일종이므로 분만전 검사(분만 진행과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위해 실시한 것)의 목적으로 일정한 요건에 따라 실시한 것에 한해 요양급여로 인정했다.

그러나 산전진찰상 감시의 목적으로 실시한 경우 요양급여로 인정하지 않았다.

대법원 파기환송후 2심 법원 판단
비자극검사가 의학적 안정성과 유효성 및 요양급여 인정 기준 등에서 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었는지 여부와 관계없이 이 사건 진료비는 과다 본인부담금에 해당한다고 판단된다.

원고들이 비자극검사를 실시하기 전에 수진자들에게 진료의 필요성이나 비용 등에 대해 상세하고 구체적인 설명을 하였고, 이런 설명에 따라 수진자들이 검사 실시에 동의했다고 인정하기 어려워 원고들의 청구를 모두 기각한다.

판례번호: 1심 1054번(2009구합434**), 대법원 4012번(2010두238**) 대법원 파기환송후 2심 4094번(2013누253**)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.

관련 판결문 더 보기